荒謬健保》不論手術複雜度,通通均一價!當心下個「人球」就是你

荒謬健保》不論手術複雜度,通通均一價!當心下個「人球」就是你

很多人可能未曾有過住院的經驗,也可能對於健保制度非常不熟,但是你肯定要認識一下DRG這個東西,因為它將會深深地影響每一個人,而你極有可能就是下一個「人球」。

從2014年7月1日起有許多疾病被納入DRG的範疇,涵蓋了男人、女人、老人、小孩。DRG是「住院診斷關聯群支付制度」的縮寫,最主要的差異就是採用「論病計酬」,而非過去的「論量計酬」。DRG將疾病歸類,歸屬於同一類的疾病會被標上「均一價」,縱使在住院過程中的檢查不同、治療不同、用藥不同、術式不同、住院天數不同,卻都會得到同樣的給付。

美其名是為了強化醫療管理的效率,提升醫療利用與醫療品質,其實最主要的目的就是控制醫療費用。由於DRG的詳細內容相當龐雜又艱澀難懂,所以大多數人全然不清楚葫蘆裡賣的是什麼藥,更不清楚這樣的制度對自己是利還是弊。

小妹妹、大塊頭 吃飯均一價?

如果把「肚子餓」當成一項診斷,然後用來講解DRG應該會比較好懂。假設政府對吃一頓飯的價格訂出「下限臨界點」與「上限臨界點」,分別為40元與530元,並要求全台灣的餐廳都要遵守。任何人均可隨意到這些餐廳用餐,一律吃到治好「肚子餓」為止。若吃掉的餐費介於40元與530元之間,政府會支付一筆定額給餐廳,讓我們假設政府制定的「支付定額」是90元。

今天若是一位八歲的小妹妹來餐廳用餐,老闆肯定會很開心,因為小妹妹食量小,可能吃65元就飽了,不過老闆能夠領到90元,賺得25元毛利。

相反的,若是一個十八歲身材粗壯的男大生進到餐廳用餐,老闆的臉就綠了,因為男大生狼吞虎嚥吃掉530元,但是老闆依然只能領到90元,也就是虧損440元。

若是一群橄欖球隊員前來用餐,個個都是大胃王,老闆鐵定欲哭無淚,恨不得提早打烊。
全面施行這樣的制度有可能提升「用餐品質」嗎?當然不可能。這些餐廳老闆只會想盡辦法來增加毛利、規避虧損。所以開始在店裡貼滿Hello Kitty,吸引小妹妹們前來用餐,另一方面還會換上又低又矮的桌椅,或者刻意只賣兒童餐,讓食量驚人的男大生知難而退。

我們都很清楚八歲和十八歲的食量不一樣,試圖替餐費訂出「支付定額」是不切實際的想法。同樣的,十八歲和八十歲的健康狀況絕對是天差地遠,偏偏我們卻試圖強行規定「同病同酬」。既然我們無法強迫餐廳虧本提供餐點,又如何期待醫院虧本提供醫療。

下方是DRG的圖解,實際發生之醫療費用若像A便會有盈餘,若像B和C就是虧損。

在了解DRG的概念之後,讓我們來看些實際的例子。

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  • bw01259652
    #2樓
    2016/1/30 下午 08:15

    同事在健保署上班,他有提到目前這篇的資訊已經比較舊了喔,幫忙把同事給的資訊提供給大家參考↓↓1.DRG依據手術複雜度等有不一樣的支付費用,將同一類疾病、類似治療方式分在同組,再依年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組:例如: ex1.闌尾切除術 有8種DRG編號 費用介於39,128至67,514ex2.細菌性肺炎 有4種DRG編號 費用介於18,732至62,210ex3.後側脊椎融合術 有4種DRG編號 費用介於133,521至316,200 2.六歲以下兒童額外加成支付9%-91%。3.如屬病情複雜個案費用超過上限值,可採【核實申報】費用。

  • bw01259652
    #1樓
    2016/1/30 下午 08:15

    同事在健保署上班,他有提到目前這篇的資訊已經比較舊了喔,幫忙把同事給的資訊提供給大家參考↓↓1.DRG依據手術複雜度等有不一樣的支付費用,將同一類疾病、類似治療方式分在同組,再依年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組:例如: ex1.闌尾切除術 有8種DRG編號 費用介於39,128至67,514ex2.細菌性肺炎 有4種DRG編號 費用介於18,732至62,210ex3.後側脊椎融合術 有4種DRG編號 費用介於133,521至316,200 2.六歲以下兒童額外加成支付9%-91%。3.如屬病情複雜個案費用超過上限值,可採【核實申報】費用。

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