手術會增加胸部內壓,不適合心肺病患

李登輝不能動腹腔鏡手術?

罹患冠狀動脈心臟病(簡稱冠心病)且心臟中有多支心臟支架的前總統李登輝,日前接受健康檢查時,發現大腸的右升結腸(編按:大腸可分為盲腸、結腸、直腸,而結腸是由右升結腸、橫結腸、左降結腸及乙狀結腸所組成)有腫瘤,病理檢查證實是腺癌,已採用傳統的開腹手術,進行右升結腸的切除手術,並在手術後,接受硬膜外術後止痛術,緩解疼痛。

人的脊椎內有三層薄膜,由內而外,可分為軟膜、蜘蛛膜、硬脊膜。軟膜與蜘蛛膜間,有脊髓液,可以吸收外來的震盪,保護脊椎內的脊髓及脊神經。而脊髓及脊神經的最外層,就是硬脊膜。

硬膜外的術後止痛術,是由麻醉科醫師,在脊椎的硬脊膜外腔室,插入特製硬脊膜外注射針,並放置一條給藥軟管來施打低劑量的麻醉及止痛藥物,目的是阻斷脊神經中,感覺神經的作用,但較不影響到運動神經,以減輕中重度手術後的疼痛。到底,前總統為什麼要做傳統開腹手術?硬膜外術後止痛術,有何功能?以下是林嘉祥醫師的問診。

Q:冠心病患者,為何適合開腹手術?

A:一般來說,傳統開腹比腹腔鏡的手術傷口較大、較疼痛,但當患者有心肺疾病時,不見得適合做腹腔鏡手術,就會考慮採用傳統開腹手術。

這是因為在做腹腔鏡手術前,為了不讓腹腔中的內臟,阻擋到鏡頭,能擁有良好的手術視野,必須在腹壁打入空氣(通常是二氧化碳),把腹部撐開如鼓脹的氣球,這個動作會對腹腔形成壓力,並把橫膈膜往上頂,造成胸部的胸內壓增加,影響到心肺功能。

再加上打入腹腔的二氧化碳會部分溶於血液中,可能會血壓升高、心跳加快,讓心臟或肺臟缺氧分流較明顯。這些現象,一般常人可承受,但若是心肺疾病患者,為了手術中的安全考量,有時會捨傷口較小的腹腔鏡,而改採傳統的開腹手術。必要時,再動用手術後止痛術來減緩傷口疼痛。



Q:術後止痛術分幾種、何時該使用?

A:使用兩到三天的手術後止痛術 ,可讓患者能夠在動完手術後,不被持續的劇疼折磨,能得到較好的休養品質,早日可以下床活動。當疼痛被減緩,傷口較不會因疼痛,讓血管過度收縮,也會對傷口的癒合有幫助。

除此之外,也可降低患者因劇痛刺激而導致交感神經過度興奮、壓力性荷爾蒙分泌增加,血壓飆高、心跳加速、血糖不易控制等不良反應,進而對有冠心病、糖尿病的患者,具有保護的作用。

尤其是年事已高的老人家,常因怕牽動手術傷口疼痛而不敢咳嗽,很容易因痰液累積在肺部,而在手術後併發肺炎,讓病況更棘手。善用手術後的止痛術,有助降低這類因疼痛而衍生出來的相關併發症。

Q:硬膜外止痛術,跟脊髓麻醉哪裡不同?

A:兩者,是以注射針的針尖,穿透硬脊膜與否為分界。

當針尖穿透硬脊膜到達硬脊膜內腔,麻醉藥是直接打到脊髓液中,會同時痲痹感覺神經及運動神經,患者不只不會痛,肢體也會有無法動彈的感覺,就是俗稱的脊髓麻醉,較常被運用在手術中的半身麻醉。

若針尖只停留在硬脊膜外腔,讓麻醉藥用浸潤的方式,來阻斷神經的傳導,就是硬膜外麻醉,產科常用的減痛分娩,也是屬於此類。當運用在手術後止痛時,所使用的麻醉及止痛藥量,僅為手術麻醉時的五分之一到八分之一,且常以病患自控式止痛術(Patient-Controlled Analgesia,簡稱PCA)來施行。當患者感覺到疼痛時,可按一下給藥的按鈕,讓適量的麻醉藥進入體內,維持穩定的止痛效果,不會有成癮的疑慮,但要特別注意應讓患者自行操作,千萬不要由家屬或看護來按按鈕,以降低操作不當而過量的危險。



此外,若是疼痛度較低的患者,或者是脊椎曾發炎、開刀、組織沾黏的患者,在使用硬膜外的手術後止痛術,可能會有麻醉藥的浸潤不完全,而無法有效止痛的情況,也可採用另一種靜脈給藥的自控式止痛術來減緩手術後的疼痛。

【延伸閱讀】術後嗜睡或肢體痲痹,應注意藥量

手術後的疼痛,依部位及範圍不同,疼痛度會有差異,一般來說胸腔、上腹部的手術後疼痛會比下腹部更明顯。若以大腸癌的開腹手術為例,則屬於中重度的疼痛,可在手術後的前幾天,使用自控式止痛術,此外,也可以像生產的剖腹手術,穿戴束腹來固定傷口。咳嗽時,則可輕輕壓著傷口,以減少傷口震痛時的疼痛,千萬不要因怕痛,就不把痰咳出來,以免併發肺炎。

對於咳嗽或走動時,拉扯到傷口,所引發的疼痛, 硬膜外的自控式止痛術,止痛效果較靜脈給藥更佳,但不管是採用硬膜外或靜脈給藥的自控式止痛術,如果家屬發現患者還是痛得無法忍受,或是出現過度嗜睡、肢體痲痹、無法下床的情況,就應提高警覺,應請醫護人員來探視,千萬不要再私自幫患者按壓止痛藥的給藥按鈕,以免藥物過量,造成危險。

在度過手術後疼痛的高峰後,為避免注射傷口的感染機率,約會在手術後兩到三天,拆除自控式止痛裝置,可在醫囑下,短暫使用口服、注射或鼻噴劑的止痛藥來舒緩傷口的疼痛。若有消化道潰瘍病史,應主動告知醫師,調整止痛用藥及給藥方式。(文●黃秀美)

【延伸閱讀】2種自控式術後止痛術比較

硬膜外術後止痛術
給藥方式:經由硬脊膜外腔注入藥物,技術性較高
止痛區域:區域止痛
止痛效果:較強
可能副作用:可能略有輕度麻木或肌力減弱,較少有嗜睡、噁心、嘔吐或呼吸抑制

靜脈術後止痛術
給藥方式:經由靜脈血管注入藥物,技術較簡易
止痛區域:全身止痛
止痛效果:中上
可能副作用:可能略有噁心、嘔吐、嗜睡,過量可能會產生呼吸抑制

資料來源:林嘉祥  整理:黃秀美

小檔案_值班醫師 林嘉祥

馬偕紀念醫院麻醉科資深主治醫師
專長:術後止痛、減痛分娩、慢性及癌症疼痛控制

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