歐洲父母選擇用藥物治療過動兒,台灣會跟進嗎?

這兩年來,過動症藥物,主要是知名的「利他能」與利他能衍生物,在歐美主要國家使用量大增的新聞,持續出現。

英國在1999年開出158,000次利他能處方,到2010年暴增到661,483次,11年前的四倍。有些英國醫師還喜歡替中小學生加上抗憂鬱劑的「雞尾酒療法」,儘管這種開法並沒有嚴謹的風險評估。

現在歐陸首強的德國,如果從1990年起算到現在,兒童、青少年過動症用藥,成長184倍。即使只從2000年開始計算,使用量也成長四倍以上。

所有的成長數據出現在主要歐美國家:加拿大、澳洲、荷蘭、比利時、北歐、紐西蘭、西班牙。只有哲學大國法國,跟文化古國義大利,持續堅守自己的信仰,用嚴格的標準限制用藥。

台灣人最關心的近鄰韓國,也跟上歐美腳步。每年因為過動症看診的韓國兒童、青少年,從2002年的16,266人,2007年的48,095人,成長到2011年的56,957人,用藥人數跟著成長。如同世界其他各地,韓國醫師也被批評會因為一些輕度症狀就開藥。

有段時間,美國跟深受影響的加拿大,就吃掉全世界90%的過動症藥物。在較早的世界經濟合作發展組織(OECD)研究裡,過動症的診斷與用藥,大致上跟國家的富裕程度成正比,只有美國例外,高高在上。

但這十年的趨勢是,西方國家除了法、義特例外,多數國家正在急起直追。美國的成長趨緩,其他國家正在靠攏。美國人吃掉的過動藥物,占全球的比例逐年下滑。而深受美國文化影響的台灣、南韓,也加入追趕的行列。

跨國研究顯示,如果用相同的診斷標準,多數國家的過動症狀盛行率都差不多,平均5%,即使是阿拉伯國家也是如此。但受到社會、文化的影響,過動症狀的表現,與社會的接納、應對方式,還是會有民族、國家之間的差異。

如果因為經濟富裕,父母有餘裕帶小孩接受過動症的診斷與治療,盛行率逐年上升,這很合理。但西方國家卻是盛行率緩緩上升,服藥比例高度成長。照理說,症狀嚴重、不靠藥物難以改善的患者,會比較早進入醫療體系。較後期進入醫療系統的患者類型,應該會稀釋用藥比例。如果像台灣、韓國,全民健保規模較小、社會福利不健全,父母不得不選擇用藥,或許還勉強有道理。像英國、德國、北歐、中歐國家,社會福利完整、覆蓋率高,中輕度症狀的過動病人還有許多非藥物治療模式可選,為什麼用藥比例還是暴增?



這能歸功於藥廠的行銷嗎?我覺得沒那麼單純。要讓小孩吃利他能這類「中樞神經興奮劑」,不是只靠藥廠行銷就能讓家長買單。尤其多數歐陸國家在價值觀上跟美國不同,他們可以抗拒瘦肉精、美國牛、基改食品、堅持廢除死刑,為什麼不能抗拒利他能?

為什麼我們要重視過動症?

依據我在歐盟官方網站上找到的「過動症之專家白皮書」(註一),過動症並不是像一般社會大眾所想像的,就是小孩子動來動去、動個不停。過動症的核心症狀是注意力的缺損,以及/或過動症狀與衝動控制不佳。有些個案也會出現情緒不穩定,以及認知過程的問題。

沒有得到妥善治療的過動症,有比較高的機率被同學排斥,甚至被霸凌。注意力與思考流程的問題,會影響個案與人的互動與學習。不被重視的過動個案,未來升學、就業、融入社會,遇到的障礙會比其他人更高。父母照顧過動症的小孩,常吃力不討好,要擔心小孩,又得承受別人的閒話,身心俱疲,出現憂鬱、焦慮症狀的比例也會升高。

但,過動症是大腦的疾病嗎?大腦的立體複雜度相對其他器官是浩瀚如謎,往往受到多元因素的影響。過動也可說是一種個人特質,就像有些人個性害羞或有潔癖,但過動的特質,在現代社會比較容易遇到一些狀況。現在研究過動症的新方向是「表觀遺傳學」(epigenesis),簡言之就是環境壓力會改變DNA的表現,而這壓力包括媽媽懷孕時抽菸、或小孩接觸太多不太健康的食品。PM2.5的空氣汙染,說不定也會。

如果小孩有「易受感染」的體質,然後累積了一些表觀遺傳的DNA變化,或許就會誘發過動症狀出現。而這過程有時是可逆的。成功的心理治療、認知行為治療,都可改善DNA的「甲基化」(甲基化會阻礙DNA的表現)。當然諸如運動、禪修、瑜珈,也都有人做出有益DNA品質的研究結果。

所以,雖然多數過動症患者藉由服藥可以改善部分症狀,但所有國家的專家白皮書,都會建議多元的治療模式。服藥是低成本的選擇,但不見得是成效最好的治療方法。即使選擇服藥,也最好要搭配其他的治療模式。

但在台灣,有時父母沒有太多選擇。台灣經濟衰退,人民收入減少,健保財務吃緊,最近正在砍嚴重慢性精神病人的高貴藥費,很難比照西方先進國家,提供完善的過動症治療模式。若要父母自己來,多數中產或中下階層家庭,難以負荷。

別說一般台灣家庭承受不起,健保與社福系統殘缺的美國,就算是小學校長,若想堅持不讓小孩吃藥,也要經過長期的煎熬。



奧運游泳名將菲爾浦斯,跟他媽媽的故事

來源:Pictlux@flickr, CC BY-SA 2.0

現代過動症名人裡最有名的,是打破奧運金牌紀錄的邁可‧菲爾浦斯。菲爾浦斯小時候除了典型的活潑好動、偶爾情緒衝動外,還有明顯的學習障礙。他不易專注,一段時間後發現,其實還有寫作困難。他無法靠書寫表達自己的想法,老師要求他寫的日記總是一片空白。

菲爾浦斯在自傳裡寫道,他完全沒有感覺到有什麼好說的,所以寫不出來。當他寫下什麼,他不會再去想一遍或校對。他媽媽必須跟他解釋,寫作不是霎那間的事情,需要耐心跟細節。在游泳訓練後,媽媽得跟他耗在電腦前超過一小時,協助他完成日記。

「邁可,今天的主題是甚麼?」
「暑假」
「當你知道是這主題時,你第一件事情想到什麼?」
「海灘」
「所以可以寫一下在海灘上發生甚麼事情。」
「海灘上沒有發生甚麼事情」
「真的喔,那你一直睡在海灘上嗎?」
「不,我有做些事情」
「好,那寫三件你做的事情。」
「我只能想到兩件」
「不錯,想到兩件。再多想一件!」
「可是,媽………」

菲爾浦斯的媽媽是小學校長,懂得教育理念。她一開始否認小邁可與別人有甚麼不同,但後來還是得承認有些行為問題與思考障礙。以美國的環境,她可以讓兒子在各式各樣的體育活動盡情揮灑,但認知功能的問題還是得靠自己。她不是很願意讓兒子服用利他能,但最後在小兒科醫師建議下,還是屈服了。在她的自傳裡提到,在服藥那兩年,菲爾浦斯看得出有些改善。

菲爾浦斯在自傳裡說,服藥滿一年後,他就跟媽媽抗議。每天中午必須跟校護拿利他能服用,讓他覺得自己跟同學不一樣。他跟媽媽保證,他一定能控制自己。媽媽跟醫師同意了,用一年的時間把藥量減下來。一年後,他做到自己的承諾。

這是很經典的故事,有母親的信念,發洩精力的體育活動,藥物的療效,吃藥的恥辱感,單親母親不想靠藥物的努力,從否認到接受的過程,以及個案的覺醒。

菲爾浦斯的故事,告訴我們治療過動症多元模式的重要性。



過度用藥與低度治療

在人本教育基金會主辦的「分心不是誰的錯,拒絕孩子做罐頭」系列活動裡,用很大的比重抨擊過動症治療在台灣的過度用藥。但精神科醫師的研究,又指出台灣的過動症患者,只有很低的比例得到適當的治療。當然,這兩個現象,可以並存。

澳大利亞是全世界診斷與使用過動症藥物第三高的地方,僅次於美國、加拿大。但有一陣子,西澳洲使用利他能的成長率飆升,遠高於其他地區。後來經調查發現,有少數幾位醫師很「熱心」地四處宣導、衛教過動症與藥物使用,就讓藥物使用量衝高了。經有關單位了解、介入後,很快又恢復正常。

少數醫師的偏執、就有可能讓藥物使用量大增,並造成「過度用藥」的印象。但同時,台灣也還處在過動症「低度治療」的狀態,人民對過動症只有模糊的印象,不知道處遇不當可能會影響小孩人生。而現實上,除了藥物以外,缺乏可近性高的其他治療模式可選,會讓一些家長卻步。想要靠自己的力量,卻沒有菲爾浦斯媽媽的能力與空閒,沒有適合的運動項目來消耗小孩精力。許多過動個案的學業與前途,因此無言地犧牲。

為什麼歐洲的家長,替子女選擇服藥?

為什麼歐洲、加拿大、澳大利亞的父母,越來越高比例選擇讓過動子女服藥?在一篇過動症專家工作坊的紀錄裡,不斷強調,對子女「成績」的重視,會讓服藥的需求增加。

眾所皆知,美國從1970年代之後,貧富差距擴大,中下階層的實質收入下滑。而雷根總統開啟的「新自由主義」政策,雖然讓美國的經濟更有彈性,競爭力大增,但社福資源稀釋,人民對未來的不確定感強化,當然也會擔憂,自己的小孩以後是不是屬於向上爬的行列。

這四十年來,雖然人們不斷批評貧富差距擴大的社會,但美式資本主義帶領的全球化,還是跟著電腦、手機與網路蔓延,不太可能回頭了。亞馬遜網路書店倉庫人員的低薪、彈性工時、沒有保障,在歐洲屢屢引起爭議,但還是打進歐洲。現在美國經濟雖已復甦,但就業機會還沒回復,更別說歐洲還有高得嚇人的青年失業率。

一位不便具名的專業人士在網路上說:「我有家人在澳洲念高中、在澳洲當醫師,他們競爭非常強,高中畢業的會考要非常拼,在校成績也是計入大學入學的一部份。同時也要想辦法讓成績好到進入好的高中,進入大學的機會才會高。對課業的重視,澳洲是超過美國的。」

這或許也解釋了,為什麼澳洲資源豐富,運動資源與風氣強盛,但父母還是選擇讓小孩吃藥。有多少父母會想說:沒關係,我們國家的社會福利好,你以後只要能到亞馬遜或麥當勞工作就好了?



全球化的不確定性,會讓人們的心理壓力增高。社福縮減、工作缺乏長期保障,會讓父母照顧、陪伴小孩的能力變差。而都市化的生活環境,以遊戲機、手機為主的休閒娛樂,都會降低對抗過動症的能力。

美麗的詞藻人人會講,什麼要尊重孩子、陪伴孩子、適性發展。但現實是:美語、數學、音樂的補習班,還有各種教得比學校還多的安親班,是台灣城市小學生活的一部分。在台北,要擠進知名的私立國中,已經不是付得起學費就辦得到的事情,也許很快就會像香港一樣,要從私立幼稚園開始競爭。

無奈的世界,或許可以有多一點選擇

過動症盛行率5%,如果你有兩個小孩,命中率就是十分之一,算高了。這是值得所有父母關心的議題。

我們無法改變這個全球化的世界,無法改變小孩未來可能要到杜拜旅館或新加坡餐廳當服務生。但我們可以讓台灣的過動症家庭,能有多一點選擇。

在台灣,擅長看過動症的醫師,門診都被擠爆了,醫師心力交瘁,不用期待有太好的品質。藥物只是最低限度的治療,人民──尤其是過動症家屬團體與第一線的教育工作者,應集結起來,遊說立委與政府相關單位,比照自殺防治中心、社區心理衛生中心,成立各鄉、鎮、區的過動症資源中心。

比起未治療的過動症可能會帶來的社會成本,以及只依靠藥物而喪失的其他可能性,這是一筆很划算的投資。只是,我們需要先了解與重視這問題。

註一:這個專家白皮書有接受過動症藥廠的贊助

作者簡介_陳豐偉

精神科醫師,執業於高雄快樂心靈診所與喜洋洋心靈診所。小說「好男好女」曾獲選爾雅版1995年年度小說選。曾任卓越新聞獎、金鐘獎、華人部落格大賽等評審。目前寫作偏向大腦科學的二手傳播,以及長篇小說「台北淪亡記」的籌備。

網站:陳豐偉醫師的高雄精神科診所札記

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  • #1樓
    2017/3/28 上午 08:36

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