在診間裡 究竟誰該是老大?

卡蒂雅‧奇思瑪因為感染了嚴重的細菌性肺炎而住進醫院,但是醫生卻不斷談論她的糖尿病。在四十八小時的住院期間,她的血糖指數起伏非常劇烈,身為一位有名聲的內分泌科醫生,他非得控制住病人的血糖不可。他在奇思瑪的床邊坐下來,打算好好跟她解釋控制血糖的重要性。「血糖濃度過高時,」他解釋道,「會影響身體抵禦細菌感染的能力。」奇思瑪邊聽邊點頭,她當然知道抵禦細菌感染的重要性,因為她的母親就是感染肺炎而過世。

眼見奇思瑪認同,這位內分泌科醫生更加欲罷不能,侃侃談起控制葡萄糖濃度對健康的重要性。他解釋胰島素和葡萄糖間的關係,「吃完飯後,血液中的葡萄糖濃度會升高,這時,胰臟會分泌胰島素來幫助移除血液中的葡萄糖。」奇思瑪還在點頭,但多半是出自禮貌,早在醫生提到「免疫調節」與「用老鼠進行的研究顯示」時,她的眼神就開始恍惚了。

一項改革

讓醫病關係面臨新難題

我對這樣的眼神越來越熟悉了。當時是一九八○年代,病人賦權運動(認為醫生做決定時,病人的意見應該也要更積極加入)堂堂邁入第十個年頭。在一九八○年代後期,幾乎沒有美國醫生會隱瞞病人罹患癌症的事實。醫生為病人下決定的情形也很少見,當病人問:「我該怎麼辦?」醫生的標準答案要不是「我沒有辦法替你做決定,」就是「這是你必須做的選擇,而不是我。」

很不幸的,改革步調之快卻讓醫生和病人都有點吃不消。現在,醫生被要求必須將所有可行的治療方式告訴病人,讓病人一同參與決定,但從沒人教過他們該如何進行。他們背負的道德責任並非他們的溝通技巧所及,這使病人經常在聽完醫生解釋後,更加一頭霧水。醫生的原意是好的,他們也想要尊重病人的自主權和自決權,但是因為不得其門而入,而達不到期待的成效。



就這樣,語言隔閡成了共同決定的第一道藩籬,原因是醫生忘記這些端出來的學術用語根本不會出現在一般人的日常生活,即使病人點頭如搗蒜,與醫生的鴻溝卻已經出現。

病人面對難以抉擇的醫療問題時,確實需要清楚自己有哪些選擇,但得知這些訊息的方式,卻大大影響病人感受。百分之六、一百人之中有六人、一千人之中有六十人,給人的感覺不一樣,當你猜測的風險與實際風險有落差時,感覺也會不一樣。

醫療抉擇與我們在一般生活中遇到的抉擇很不一樣。我每年都會到百貨公司添購衣服兩次,偶爾我也會買到那種穿不了多少時間就壞了的衣服,但是我一點也不訝異,反正,萬一縮水不能穿就給我兒子撿,就算偶爾買錯,也不是什麼嚴重的事。

上百貨公司挑衣服和做醫療決定顯然不同,買衣服的賭注小,不太牽扯到情緒,也沒有過於複雜的數字需要理解,更是人生習以為常的經驗,就算做錯決定,後果也是短暫的。但是,要在保留潰爛不治的腳和截肢之間做選擇,或是剛得知自己罹患癌症後,必須立刻選擇以開刀治療或放射線治療,就不是這麼容易了。

面對這些複雜、而且其中利弊關係讓人混淆不清的決定時,大家自然會把焦點放在最重要的資訊上。然而,什麼才是最重要的資訊呢?

病人面臨重大的醫療決定時,往往缺少比較各種治療方法時所需的全盤資訊。像是五年內的罹癌機率為百分之三就很難讓人體會,我們很少會去想像自己在某個特定時段內,發生某種不幸的機率是多少。所以,在病人賦權的醫病模式下,病人會從醫生那裡得到許多數據,然後亟欲將這些資料納入自己的考量中,在做決定時也深受這些數字影響。這麼做有好有壞,例如,有了足夠數據,便可以判斷一個醫生的經驗是否足夠,但是,另一方面,病人也可能受到一些不必要的數字影響,例如他人的風險機率。



忽略情緒

誤判病人評估資訊能力

病人賦權必須付出代價,病人可能會被各種治療方法搞得一頭霧水,接收了一堆數據,卻又缺乏評估的能力。數字會影響情緒,而情緒會改變人對風險機率的感覺。

這種對情感的忽略才是我想說的重點,因為由新醫病模式架構起來的世界,是將情感排除在外的。生物倫理學家和律師急於雄辯的,都是個人權利、病人自主權等,他們認為病人只要了解全盤資訊,就能依個人價值觀,做出最有利的選擇。大家不斷在這些道德、法律等重要議題當中打轉,對情感卻隻字不提。

引發病人賦權革命的原因是大家對醫生不顧病人意願、執意以他們的方式維持病人生命感到不滿。這場革命讓病人和家屬有權利告訴醫生何時該停止醫療介入,執行得更徹底時,甚至可立法允許醫生為病人進行安樂死,但這場革命終究無法克服罹患癌症引起的心理因素。病人與醫生都期待希望出現,但這些為了最後一線希望所採取的行動往往無效。也因此,美國醫療開銷中,百分之四十花費在生命的最後六個月,而恐怕很少有專家會同意這些花費和治療對病人有利。

只要看看病人臨終醫療決定就會明白,你可以在這些場合見到目前提到的各種問題,像醫生滿口專業術語的問題,除了字義表面上的誤會(治療與治癒的差異)外,絕望的病人還會為了心存希望而扭曲醫生意思。醫生與病人無法體認對方情感問題,也讓醫生與病人間的情感交流難上加難。

好的醫療決定取決於良好的溝通,而溝通應該雙向進行。光靠醫生以病人可以理解的詞彙,針對醫療相關資訊和病人進行溝通並不夠,醫生還必須了解病人的想法,但是病人本身也應該調整自己的態度才行。病人不應只滿足於吸收和明白醫生提供的醫療訊息,還應確認醫生也明白你的立場,以及你如何看待各種治療方式的優缺點。如果有一個理財專員連你計畫幾歲退休都不知道,他提供你的理財計畫就不值得參考。你會要一個不清楚你個人投資風險意願的理財專員來幫你操控資金嗎?如果你的答案是否定的,就不要聽從一個不知道你在想什麼的醫生所給的建議。如果醫生在問診過程中沒有談及病人個人意願,就不可能提出任何好建議。



七大技巧

做出最佳關鍵決定

共同決定需要聽診器兩端的人有良好溝通。我提出幾項技巧,希望在面臨關鍵性醫療決定時,可協助你和醫生的合作更順利,做出最有利的決定。

一、明白身為病人的你在做醫療決定時,也占有一席之地:幾乎所有治療選擇都有缺點,而每個病人對這些利弊看法不見得會相同,所以在做醫療決定時,要知道這不只和醫學事實有關,還攸關你的價值觀。

二、知道你並不孤單:身為「賦權病人」不代表你得獨自完成醫療決定,你還是可以徵詢醫生,尋求朋友或家人看法,好的決定需要團隊的合作。

三、了解你的治療選項:不管最後想要自己做決定,或傾向接受醫生建議,事先了解你的選項都會讓你對最後的決定更加感到滿意。

四、當一個採取主動的聆聽者:不懂的地方不要怕讓醫生知道,請醫生把事情再解釋一次,那是醫生應盡的職責。

五、和醫生溝通你的顧慮:盡可能把想法告訴醫生,如果醫生不知道你在意什麼,他的治療方法就無法符合你的需求。

六、如果還有時間,就別急著做決定:留點時間,讓你激動的情緒稍微緩和下來去問問不同醫生的看法。

七、求助於其他患者:找幾個有這樣經歷的人談談,大部分人的情緒適應能力都比自己預期的好多了。

(本文摘自第三章、第六章、第八章)

書籍簡介_生命的關鍵決定

作者:彼得.尤伯 (Peter A. Ubel)
出版社:行人文化
出版日期:2013年6月25日

作者簡介_尤伯

任職於杜克大學的彼得.尤伯是一名醫生、行為科學家,同時也是享譽國際的作家與研究員。書籍著作包括:《Pricing Life》、《You're Stronger than You Think》,以及《Free Market Madness》。文章除在科學期刊發表,也見於《紐約時報》、《洛杉磯時報》、《今日心理學》,和《新英格蘭醫學期刊》等。

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