骨折應先處理血管栓塞、傷口清創

開放性骨折 才要搶時間開刀

「砰!」不管是因外力撞擊或是高處墜落,導致的骨頭斷裂意外,只要患者意識還清醒,必定會有痛徹心扉的感受。

人體的骨骼結構,外側是白色堅硬的骨皮質,內側有海綿狀的骨髓腔,骨髓腔面有骨內膜,內有脂肪細胞及造血細胞。在骨皮質外層,則包覆著骨外膜,分布著神經、血管及造骨細胞。

骨頭的血管營養,三分之二來自骨內膜,另三分之一,則來自骨外膜。完全骨折時,骨內膜會完全斷裂,骨外膜上很細很小很密集的神經,在斷骨端碰撞時,就會引起難以忍受的劇烈疼痛。

但骨折時,不見得一定要開刀。即使要開刀,也不見得要馬上做。在開刀後,往往會建議要盡快恢復肢體的活動,常讓患者及家屬覺得難以理解。

本週由專攻創傷骨科的莊仕勇醫師,告訴你骨折治療與復健的關鍵之道。

閉鎖性骨折,先打石膏止痛

「明明痛得要命,骨頭斷了,不是趕快把骨頭接一接就好了,幹麼要那麼麻煩,先打石膏固定?」是許多骨折患者及其家屬,常有的疑問。

事實上,斷骨沒有與外界相通的閉鎖性骨折,只要能先把變形的骨頭,拉回復位,調整到比較正常的位置,再花個五到十分鐘,打上石膏固定,就可降低組織持續的炎症反應,同時,大幅減少斷骨端神經碰撞而引起的劇烈疼痛,可等到隔天,或是三、五天,甚至一個星期後再開刀,大都不會影響到病情。若為了怕麻煩,不肯先打石膏固定,就算一直打止痛針,止痛的效果也很差。

當患者受傷送醫後,最優先需要處理的,並不見得是眼睛看得到的骨折,而應先排除患者是否有生命徵象不穩定,以及其他重要器官的損傷,如:肺部挫傷或腹部內出血的狀況等,以免因呼吸、心跳不穩、腹膜炎、休克而危及生命。



同時,也要觀察骨折後,從骨髓中流出來的脂肪,有沒有引起腦部、肺部、心臟等器官的小血管脂肪栓塞,讓患者出現頭痛、焦躁不安、呼吸會喘、心跳變快、心悸,或在皮膚出現紫斑的症狀,這是臨床上,更須馬上處理的急症,可能會發生在骨折後的二十四到七十二小時左右。

開放性骨折,先清創再開刀

而骨折後,須趕快動手術的,主要是斷骨穿刺出皮膚的開放性骨折。這類骨折被外界感染的機會比較高,較有可能導致骨髓炎,一般建議六到八小時的黃金時間內要開刀。

一般來說,若是十公分以內,沒有被嚴重污染的開放性骨折傷口,可以用大量生理食鹽水沖洗及手術清創後,直接做骨折固定。

但若是有污染性的傷口、嚴重的軟組織損傷,或傷口過大無法完全縫合,則須視情況做暫時性的外固定,待傷口完整無感染後,再做永久性的骨折固定。

舉例來說,曾有位患者摔車,造成開放性骨折後,又不幸掉到臭水溝裡,雖然傷口只有一點點,但在清創觀察的三、四天後,果然出現大範圍的感染,造成壞死性的筋膜炎。臨床上,此類狀況等到兩週左右傷口清創感染控制後,才再做骨折手術的固定,對患者來說,是比較恰當的選擇。

鋼釘打久,小心骨質疏鬆

至於哪些骨折,才需要動手術呢?跟骨折的位置有很密切的關係。上臂的肱骨,不一定要手術,往往只要打六到八週的石膏,就有機會痊癒,但若是靠近手腕的橈骨,如果位移比較厲害,就建議要動手術固定,以免影響到未來手部的精細動作。

大腿股骨的完全骨折,絕大部分一定要開刀,因股骨的骨骼很粗很大,即使是開刀固定,都還需要花四個月到八個月,才能慢慢長好。若不開刀,很有可能會長不好、長歪,出現長短腳。



而小腿的脛骨,約承受身體六分之五的重量,若骨折後斷骨的長度短一公分以上、往內翻的角度超過五度,往外翻的角度超過十度,就會影響到下肢功能,也建議要開刀固定。

緊靠脛骨旁的腓骨,由於承受身體的重量較少,再加上只要脛骨有固定好,腓骨靠在脛骨上,就可以有機會復位、長好,即使有骨折,多半不需要開刀,尤其是接近膝蓋的腓骨,緊鄰腓總神經,若開刀時,不小心造成損傷,反而會導致垂足,走路時腳板提不太起來,比較容易跌倒,得不償失。

目前,包括股骨以及脛骨的骨折固定,大都是採用骨髓內的互鎖式鋼釘,把鋼釘直接打進骨髓裡,再從骨皮質打個洞,將互鎖式鋼釘固定好,讓骨頭能穩定的成長。部分骨折,則適用骨釘、骨鋼板固定。

但由於人體的骨頭有「用進廢退」的傾向,當骨頭旁有骨釘、骨鋼板或骨髓內有鋼釘在作承重、保護時,這段骨頭的骨皮質可能會因不承受而造成的骨質疏鬆,甚至痠痛的情況。因此,待一年到兩年,骨折癒合後,就必須再動個手術,把髓內的鋼釘及或骨釘、骨鋼板取出來。骨皮質上的螺絲洞,約一個月到兩個月就會長起來,但剛開始要留意不要用力碰撞,以免脆弱的骨皮質,再度骨折。

【延伸閱讀】3招改善骨折後活動力

骨折後很多人不太敢動,常會造成關節的僵硬或肢體活動度受限。事實上,一拆掉石膏或做完骨折手術,就可以在醫師的指導下做活動,肌肉彈性跟血液循環會比較好,也可逐漸改善肢體活動度。

1.近端肱骨骨折:手臂平舉,手心向下,手肘彎曲,盡量往對側的肩膀靠近。

2.遠端橈骨骨折:手腕關節往上,在不痛的範圍內,逐漸增加關節活動度。

3.小腿脛骨骨折:平躺,腳尖往上勾,再往下踩,可增加下肢的血液循環。

小檔案_值班醫師 莊仕勇

經歷:美國南加州大學生物醫學工程博士
現職:三軍總醫院骨科部科主任、國防醫學院骨科學系副教授
專長:創傷骨科、脊椎微創手術、關節重建及人工關節手術

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