口腔癌開完刀變這樣子...看完這篇文章你還堅持死也要抽菸嗎?

那聲音一開始有點斷斷續續,悶悶的,但隨即又變成一道又長又大聲的尖叫聲,聲音根本沒有連結,完全不像是人發出的聲音……

<愛倫坡>

病人「傳伯」的頸部已經腫到無法轉動,因為長年檳榔與抽菸,口腔癌擴散到無法開刀根除的地步,再經過了兩個月的「另類療法」之後,傳伯喘著氣、呼吸費力地被太太帶進急診。

傳伯當時已經無法說話,充滿恐懼的眼神裡,道盡了身體每一分力量都耗在「呼吸」這件事生死相關的事情上,幾乎沒有一秒能撇去。

他這時只能發出類似嘶鳴的尖銳細小叫聲,連淚水都無暇顧及,每一口掙扎著吸氣、一次面紅耳赤的串氣、然後一次哀鳴!

那哀鳴般的呼吸聲,是所有醫護人員跟病人的挫敗;唯一勝利的,是癌細胞佔上了風的惡魔詛咒!

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傳伯是相當鐵齒的病人。

在一開始求診時,看到蔓延到整個下巴及半邊頸部的腫瘤,讓傳伯無法閉上嘴巴、口水直流,甚至還發出陣陣惡臭,我rotate到門診處時,都傻眼了!

根本就是教科書等級的慘烈情形!

我:「阿伯怎麼可以拖那麼久?這樣幾乎不能吃喝了吧!」

傳伯太太代為回答:「有啦!有啦!他還可以喝一點水水的東西」

我:「他這之前有在哪裡看過?有沒有建議要怎麼治療?」

身在醫學中心,常常會遇到這類像是逛百貨一樣多方尋求second opinion的病人,過去的治療史很重要!

太太看了一眼傳伯:「…有…在那個榮總…」

「啪!」

還沒說完,傳伯一巴掌打在太太肩膀,制止她繼續講完。

而我也稍稍看出端倪:不能明白說明過去病史的病人,多半有難以遵循醫囑或是病識感不高的問題,看來這下棘手了。

傳伯努力說了話:「先生!我沒看過別的!妳們這邊人家推薦,一定好!」

我無奈轉頭看了旁邊主治,主治一臉了然於心,開始行禮如儀的從頭問診、檢查、解釋。

然後問沒多久,問題就來了!



傳伯:「先生我先說唷!我這已經抽菸、吃檳榔幾十年了,沒法度改了啦!你如果叫我戒掉,那我還不如死死算了!」

抽菸跟檳榔,都會在口腔內留下明顯的染色痕跡,要說謊也沒得說謊。只是…...已經一看就知是口腔癌了,還這麼嚴重,最危險的兩項致癌因子不根除,究竟是還要醫生做什麼呢?

原來,傳伯風聞我們院內的顱顏重建非常厲害,高興地打算「整組挖掉然後重建」就好了。

事情真有那麼簡單就好。

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口腔及頸部的部分,由於密布神經跟重要血管,又是人類面孔辨識的主要部分,如果這地方長了必須得開刀的腫瘤,處理上就非常麻煩。

乳癌可以整組乳房切掉、變平胸;大腸癌也可以整個腸段切掉、揹著人工糞袋貼在人工肛門上。

口腔癌切掉,如果範圍夠大夠深,就必須找東西來填補。

這門結合了耳鼻喉科跟整形科的藝術,曠日廢時、動員人力之多,更是辛苦不在話下。

是的,你沒看錯,耳鼻喉科不是只會抽鼻涕;整形外科不是只會割雙眼皮。

至於整形科要哪裡的肉來補,就是一個結合「超越怪異、想像完美」的超能力。畢竟人的身體肉跟皮膚就是固定這麼多的量,要怎麼增多需求量來補洞?就有千奇百怪的各種方式,比方說極為有趣的「管狀植皮」,從A處拉出皮連肉做成管狀,騰空拉到需填補的B處,等B長好後再截斷。

(戰場上臉傷的士兵,出處:medicalcodingschools)

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重建的病人,必須要檢查確認,手術部分可以完整包含癌症範圍、無其他重要器官轉移、評估身體能夠承受長時間的手術;更重要的,手術之後不是立即馬上可以恢復到像正常人模樣,甚至得經過多次的再手術。

傳伯想的太簡單、太美好了。

而且他無法配合戒菸戒檳榔的心態,也是個嚴重的問題。

我:「你已經嚴重到這樣,快要說不出話了,可能氣管也被壓迫到,怎麼不會想說就戒掉算了?」

傳伯:「要我戒掉?那活著還不如去死,我沒抽到沒吃到就難受的跟死掉一樣啦!」

我略為惱怒:「這是很複雜的手術,結果你一開完又吃這些,這都致癌的,很快又再復發怎麼辦?醫師開你這刀,不是打雷射捏?要好幾個醫師開一整天、站一整天,白天到晚上,甚至半夜,非常辛苦!」

傳伯拍桌:「啊我又不是沒繳健保費!」



這種「繳了健保費」理所當然要各種醫治的普羅心態,除了造成醫療浪費,也慢慢成了健保潰敗的推手。

各種一線醫護人員人力的爆表及不堪負荷,缺乏團結統一的反抗力道;掌控整個健保生殺大權的長官,跟趨炎附勢、只會白頭宮女話當年的醫界出身大老,又是打擊臨床人員不遺餘力。

「社會已對醫師很好了,不要不知足!」

「現在年輕醫師哪有什麼值班過勞問題?我們當年都還不是這樣熬過來?」

睜眼瞎話,缺乏同理。徒增現今「醫學倫理」還要上課修學分,卻是最不能同理同業的這些長輩們,在師徒制至上的醫界中,這些長輩們。

徒長之輩。

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傳伯還在大小聲,我這時想到了。

翻出衛教資料本,把顱顏重建的病人術前、術後照片資料,攤給傳伯看。

(圖片驚悚,要看的人請先做好心理建設>>決定好的人請點此進入

照片上呈現的,完全不是中文字面「重建」所顯得那麼簡單,好像重新按一個reset鍵就完成。

被削掉半個臉後的病人,再重建完則是宛如水腫或深海魷魚王一般、面容難辨,腫脹的移植皮瓣、眼歪嘴斜、被推擠的五官,顏色各異的整個臉孔。要說是成功的手術術後案例,對照相片上病人各個都痛苦難受的表情,真的很難有說服力。

如果不是有整形專科的訓練跟想像力,根本難以預見數月或半年後,組織消腫、手術再次修補、或是復健過的較正常外型。

傳伯跟太太看得兩眼發直,最後難以置信、目瞪口呆地抬頭看我。

傳伯極其艱困的開口了:「這是…開完刀的樣子?」

我點點頭。

面對現實的第一步,醫師必須黑臉白臉兼具,才有機會打開病人緊閉的心牆,然後把「現實」放進考量。

再來才有更進一步討論真正能幫助到病人的方法。

我攤開紙張,把傳伯所需要的完整檢查、後續治療、開刀或是電療或是化療、一條條寫下。

因為我知道現在我所說的文字,都恍若雷鳴,病人還在被宣判的震驚中,就算我說的再詳細,此刻是聽不下去的。唯有留下字條,一字字說明,事後等病人們回神,還能有所依據的記起所講過的一切。

洋洋灑灑寫了兩大張,傳伯卻是益發沉默。

最後講完,再三詢問有無需要補充處?傳伯搖搖頭起身要走,我把紙條硬塞到他手中,交代「聽不懂沒關係,回去如果家裡還有其他人要看就看這張,或是要問隨時再來門診問都可以。」

傳伯拉著太太,離開門診前,我又講了「一定要回去跟家裡人討論,早點決定治療」。

然後再來,就不曾見過傳伯回診,只是心中隱隱惦記著。



只是沒想到,再次相見竟是如此危急的狀況!

傳伯的頸部已經腫到無法轉動,喘著氣、呼吸費力地被太太帶進急診!

他這時已經到了雙手不斷緊抓胸前,快要吸不到氣的狀況!被腫瘤嚴重擠壓的氣管,發出類似嘶鳴的尖銳細小叫聲,每一口掙扎著吸氣、一次面紅耳赤的串氣、然後一次哀鳴!

沒有什麼瀕死經驗,會比慢慢「窒息而死」還可怕的!

緊急扣上氧氣罩、測量了指尖血氧濃度,無奈不論從口、從鼻,氧氣開得再大都無從進入肺部,整個血氧濃度一直在90幾徘徊!遠低於正常人的99!

整個急診大亂,我一把抓住了在一旁哭嚎的傳伯太太,一問之下,原來又是另類療法的犧牲者!

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這些標榜著通電治療、遠紅外治療、生機治療、基因治療、莫名其妙一大堆的,搭配著網路流傳毫無醫學根據的「防癌十大騙局」、「癌症醫師不敢告訴你的真相」,背後所夾帶的龐大商機,以及泯滅的良心,讓多少病人放棄正統治療?

現代醫療所使用的副作用極強化療或電療,其實都是有經過嚴謹統計跟結果分析比較,各路專家研究學理機制或鑽研病情反應,隨時開會討論交流,然而這些往往被一些看起來似是而非的文章就抹煞掉了努力。

直到病情無法控制時,才又求助回診或到急診,就算再厲害的醫師也只能徒呼負負。

可笑的是,這些多半沒有正統醫學經歷或是專業資格的「老師」,往往得到的刑罰遠低於醫師。

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整個混亂的急診,每個醫護都知道再不想辦法幫傳伯建立呼吸道,把氣體灌進肺部,他就要活活窒息而死了!

我扣住了氧氣罩、一手拼命抬高傳伯的下巴,做所謂拉直整個呼吸道的動作,看著旁邊護理師反射性配好的氣管內管跟喉頭燈,緊張到全身冒汗!

傳伯當時的情形,無法施打傳統急救插管的鎮定劑跟肌肉鬆弛劑(讓病人睡著跟喉頭肌肉放鬆,是插管時最好的「善意」),因為已經緊縮的呼吸道一旦打了藥整個鬆垮後,可能根本最後一絲通氣的隙縫都會被壓扁!

怎麼辦?只好先來做最快跟最殘忍的清醒插管!

鼻咽後壁有異物碰觸,就會引發強烈嘔吐反射,清醒插管最可怕又痛苦的就是這個必經部位,必須快、狠、準!



我回頭交代還要急call來耳鼻喉科跟外科,以作為萬一插管失敗的plan B,急忙蹲低探頭,看了兩眼淚流的傳伯想說些什麼沒說,只好講了句「歹勢!」

狠狠把喉頭鏡插入咽喉深處!

一看果然整個氣管已經壓迫到完全找不到關鍵的氣管入口:聲帶!

這困難插管,如果有更細小的內視鏡或許可以幫忙,但當時急診沒有配置啊!

黑傑克醫師曾經大力推廣希望能夠採購給有嚴重需求的急診,結果卻還是被打回票!

然而在急救當下,無器械而跳腳的功效等於家屬同求助神明。

我儘力撐住喉頭鏡往上拉,一旁護士也強壓住傳伯肩膀不給掙扎,出力一起上拉喉頭鏡,依然無法順利放入氣管,甚至氣管的前端已經帶出有磨破皮的血絲!

而傳伯也拼命掙扎、摔手蹬腳!整個淚水口水汗水直飆!

困難插管如果要再嘗試第二次,千萬不要硬逞強、一試再試,病人的氣管會被戳到血腫更難呼吸!

這時剛call來的外科跟耳鼻喉科值班醫師到了,大家束手無策的圍繞傳伯。

當口鼻都無法進氣時,外科還有另外「氣管切開術」,問題是那需要在正常脖子可以看到喉結(甲狀軟骨)的情況下施行,而傳伯已經整個脖子腫到跟豬頭皮一樣,不只無法判斷喉結位子,甚至連腫瘤內是否有大條血管都無法判斷!

這時耳鼻喉科來的學長,認出病人就是當時在門診拍桌的傳伯,給了我一個詫異的眼神。

我懂,但是在人命關天、急救優先的當下,凡是伸出雙手的、需要我們專業的,醫者不會追究,僅就當下最有需求的病患來救治。

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這一直都是醫學教育中重要的一環,其實這也不需要特別教授,從眾多外科典範的師長身上言教、行教,更重要的,這是身為一個人最基本的內在反射。被黑支揍了一拳的急救醫師,沒有放棄急救眼前的病患;曾經被家屬拍桌大罵的我,當下根本不在意、一心想處理著眼前問題。

救人需要什麼「高耗用率個案不能接」?
救人需要什麼「每個個案不能都賺錢」?
救人需要什麼「醫院告訴醫師避開這類case,不然DRG沒有意義」?

當我跟身後團隊具備了訓練多年已經內化的各類急救技巧、整個隱形的流程已經深化在所有人員腦中,不須多說言語就可以同時調整團體動作到一致,這已經是我的呼吸方式了,現在你告訴我盈餘跟賠錢,等於要我掐著脖子慢慢「窒息而死」。

你,有種告訴我









你,有種來現場告訴眼前的病人










傳伯的血氧濃度直直落,幾乎已經虛弱到半昏迷的狀態;更雪上加霜的是,大批家屬趕到!約莫20幾人從老中青少到幼,最小的我看約莫才5歲,齊聲五子哭墓般從急診一路跪哭到急救室門口!還看到傳伯的太太跪一旁,壓了5歲小孩的頭直往地上叩!

整個急診瞬時哭聲震天!這等陣仗連醫護人員都被嚇到了,急診內其他病人們更是噤聲!
急救室內壓力更加破表!外科醫師還在討論如果推進刀房麻醉後做氣切的可能性,這時最後最後的幫手到了,外科醫師永遠最可靠的朋友:麻醉科醫師來了!

麻醉科專門在處理各種氣管插管,真正困難插管的專家!

當天值班的是小智醫師,他不慌忙地拿起粗針筒,從頸部插入後反抽確定針尖進入有空氣的氣管內,再沿著放入引導鐵絲,邊推送邊確定鐵絲前端從傳伯口中探出,再把氣管套在鐵絲上,慢慢滑入已知是氣管的空腔內!

這種只有在書本上見過的手法,我一旁看得讚嘆不已!

氣管插管順利完成後,傳伯的血氧濃度明顯恢復了,這時可以放膽給鎮定及肌肉鬆弛劑,美其名對家屬解釋為「給他休息」,實則避免病人掙扎又掙脫了好不容易放入的氣管。

我謝過了各路會診醫師,尤其是小智醫師後,踏出急救室…

馬上被跪倒成一片的家屬群給抓住腳、叩頭再三,我嚇得只能強拉起傳伯太太,告知了插管完成但是先打藥「給他休息」,再進加護病房後續觀察,哭聲依舊哀鴻遍野,甚至有越演越烈的趨勢…

「你不能放我一個人走啊~」
「我們捨不得啊~」
「還有這麼小的孩子你怎麼辦啊~」
「你什麼都還沒交代啊~」

我鼻頭一酸,轉身。

早知如此。

感慨萬分。

傳伯轉入加護病房後,不到一周的時間就走了。

這期間沒有再脫離呼吸器過,也沒有醒來過。

當時在急救決定要插管當下,我隱隱知道了後面治療的可能情況,對著傳伯「想說些什麼沒說」的,其實就是…

「你還有什麼最後的話要說?」

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最後傳伯住院的費用果然破表,又是長官約談又是醫事課試算檢討…我聳肩。

所謂堅守著外科及急重症的醫師,都得面對這樣的「大環境」及「窒息感」。

但我腦海中揮之不去的,是傳伯那類似尖叫哀鳴的悲慘呼吸聲、以及他眾多家屬跪地崩潰嘶吼的哭嚎聲,許久、許久。 

那是一種哀嚎的聲音……一種又哭又叫、結合恐怖與喜悅的聲音,彷彿是從地獄裡傳來的,受到詛咒的人們發出的悲鳴聲,那是魔鬼的歡呼聲!
<愛倫坡>

作者簡介_Lisa Liu

1980年生,2006年長庚大學醫學系畢業,2011年成為外科專科醫師。現任高雄市立聯合醫院一般外科暨乳房專科醫師。

與老公蜜蜂先生為國小同學,兩個女兒及三隻狗狗的媽。興趣:袖珍屋模型、手作工藝、偵探科幻小說、繪畫,藏有千本漫畫。

部落客:maijonalisa.pixnet.net/blog 
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