「健保讓台灣人變得貪婪...」第一名神經外科醫師最沉痛的告白

攝影:張家毓

「動腹腔手術時,要是大夫不小心割傷了一段腸子,他或她只要將傷口縫上便可,或至多割掉傷壞的部份。……但當我切斷了任何一條神經時,它永遠再也不能完好如初地接回去了。」這是美國神經外科醫師—法蘭克佛杜錫克所寫的小說《神經外科的黑色喜劇》,當中提到「神經外科」特有的高風險。

亞洲首位世界神經外科學會聯盟理事長、台大神經外科權威杜永光也曾說:「針對中樞神經病變而進行手術的神經外科,被認為是所有臨床醫學領域中最艱深困難的一個學門。」

這個科別,不容許醫生出半點差錯。因為一有什麼閃失,躺在手術台上的病患,最後只會有「生」或「死」兩種結果。

「面對狀況較好、未破裂的腦腫瘤,手術存活率達100%、沒有一位病患死亡或變植物人;而狀況較不佳、重度昏迷的病患,也有1/3都被救活!」這是許秉權的成績單。

許秉權,現任台北榮總神經外科主治醫師,國際抗癲癇聯盟癲癇手術亞洲區代表、美國維吉尼亞大學神經外科腦血管顱底手術客座教授,並在《良醫健康網》近4萬筆網友票選中,獲得「神經外科」第一名好醫師的評價。他更是史上第一位神經外科華人醫師,固定被邀請去美國聖路易斯大學擔任動脈瘤手術的指導老師;名嘴陳立宏也曾給他動過腦瘤手術。

「我的腦腫瘤位置靠近視神經跟腦的重要血管,之前的醫師都告知手術清除風險高,僅能盡可能清除再以放射線控制。但在第一次門診,對於其他醫生感到棘手的位置,在許醫生自信卻不傲慢的解說下,給了我們極大的信心...手術一切順利,傷口復原狀況也很好,許醫師讓我們都看到了奇蹟!」一名網友這麼說。

許秉權,無疑地成功踏進了這個一般醫生也不易進入的「神經外科」殿堂。

但談起現今醫療制度崩壞、醫糾橫行,身為受波及最深又是五大科之一的主治醫師,他臉色一沉......一位神經外科醫師,究竟會面臨到哪些挑戰?

挑戰一:醫生也要趕病人出院
民眾「包醫好」觀念深,「健保讓台灣人變得貪婪...」

首先遇到的挑戰:醫生要趕病人出院。

許秉權表示,「我覺得台灣目前各地方最缺乏的,是癌末、重大傷病患者在急性階段治療結束後的『慢性照顧』這塊。」他描述,像是他的病人手術結束後,就算需要一段時間復健,也沒辦法一直住醫院,「因為神經外科是急性的病床,他需要的是慢性復健床位,但復健科醫生通常都不太會再接手,因為他們一樣有健保的限制,而且現在復健科的病床一床難求,也不可能讓你隨便插隊。」

「所以會造成醫院要趕病人出院的過程,病人和家屬可能就會覺得:『這個醫生怎麼在趕我?』」或是醫生得面對關說:「誰誰誰拜託的啦!再讓他多住幾天。」許秉權說,這真的是幾乎天天上演的事。

「對於我們公立、又是醫學中心的醫院,病人會相信大醫院,你今天要叫他出去他不想,會覺得:『我還有哪裡不舒服,我要全都好了才出院!』他們都覺得我生一個病來處理,一定要包醫好才回去。可是他們並不曉得說,你最重要的部份處理好了就應該回去。

許秉權無奈地說,「病人甚至會說:『萬一我回去怎麼了,你要怎麼辦?』任何一個病人只要講這些話,醫生就會緊張,因為這暗示著『如果我有什麼事情,我就要告你!』這就是現在最嚴重的狀況。

「整個健保體制都應該去檢討,健保的體制下民眾當然有它就醫的便利,的確針對一些低收入戶、經濟弱勢的這些族群是有幫忙,但是健保也讓台灣人變得很貪婪。健保的走向應該是在於部份的幫忙,甚至分級這個差距應該分大一點。」

挑戰二:病人來醫院看病,醫院還得賠錢
「病人出院後竟拿帳單一筆一筆問醫生,要求退費...」

第二個挑戰:病人來醫院看病,醫院還得賠錢。

許秉權提到,「真的會遇到病人出院時收到帳單,會一筆一筆來問你說,為什麼他們還要付這些錢?」他解釋,譬如在開刀過程需要用到止血的東西、一些補漏的東西,這些在國外都是例行在使用的,可以降低手術風險,在台灣可能因為健保給付問題,有些東西就需要自費。

他就曾遇過一個動脈瘤病人,在手術前和他溝通得很清楚,手術是用金屬夾子,當初病人也同意,「但他出院後,我突然收到健保局說,病人去跟健保局投訴我們給他用自費的東西,健保局就要求我們要退費!」

講起這個案例,許秉權口氣激動了起來:「我覺得這真的非常奸巧,這種行為對我來說是在詐騙!你叫我們讓你使用那麼好的東西,居然事後不付帳,還叫健保局來叫我們退費,那種感覺真的很不舒服。」

挑戰三:醫病關係的崩壞 
外科醫師的無奈:「很多病真的不會好...」

除了健保制度的制定,讓「奧客」越來越多之外,外科醫師面臨到的第三個挑戰是:醫病關係的崩壞。

許秉權表示,他能理解很多人面對家人生病,通常會有「放不下」的情緒,「但很多病其實是不可能會好的,譬如惡性腦瘤,這種病我們最清楚預後,只能夠盡量幫忙。」



例如他曾遇過一名惡性腦瘤婦女,「其實她開刀的時候,我們從影像中就知道她是屬於瀰漫型的,手術目的只能盡量減輕她的症狀、多爭取一點時間......在整個溝通過程,我跟她先生說每一次的腫瘤都有在進展,但我還是無法拿捏要怎麼直接了當告訴他『你老婆只能活幾個月...』中間有段時間因為不忍心,會稍微把她的病情再修飾一下、講得比較保守。」

等到後來病情到一個程度,許秉權開始跟家屬講到現實面:「這要考慮安寧照護了!」結果病患的先生無法接受,「一旦觸及到這樣話題,家屬就變得有點歇斯底里...他們不理解醫生怎麼會不想積極治療、就準備放棄?」

「一開始我還沒察覺到家屬態度有什麼改變,直到有一次我在病房遇到病患的先生,他看到我馬上就轉頭離開...」雖然後來透過護理人員跟家屬解釋,緊張氣氛暫時化解,但這樣的劇碼幾乎天天上演,也讓許秉權感到相當無奈。

「這種癌末病人,到後來通常會有併發症感染或其他問題,三不五時就要來急診、住院,這種反覆來住院的過程,會讓家屬覺得醫生怎麼都不積極?就會有爭執,又會想辦法轉到內科去做後續的照顧。」但許秉權認為,家屬耗費這麼多心力和金錢是很辛苦的,「而且(病患)並沒有因為這樣有更好的醫治。」面對病患家屬的激昂情緒,許秉權也很兩難。

攝影:張家毓

挑戰四:台灣外科醫師難生存、醫學中心過多
「尖端的專科,就該待在大醫院...『轉送』才是重點!」

第四個挑戰:台灣外科醫師難生存、「醫學中心」過多。

談到目前「神經外科」是否有後輩接棒的問題?許秉權表示並不擔心台北榮總的水準,甚至認為下面一些學弟慢慢都能獨當一面,「但我們現在的醫療政策其實有很多的問題。」

「現在衛福部在搞什麼RRC(專科醫師訓練計畫認定會),說什麼要主訓醫院副訓醫院,這遊戲規則搞得大家一頭亂,其實根本的問題在於:台灣的醫學中心太多了,為什麼台灣要有那麼多醫學中心?」許秉權質疑是因為層級不同,會有不一樣的給付,「我們聽到最多的就是我可以不收住院醫師,但絕對不可以把我除名說我不是教學醫院,因為涉及到補助不一樣。」

「這真的是很弔詭的事!神經外科醫師已經過多了,到目前為止我們一年有500多個神經外科醫師(全台灣),已經快跟日本一樣。日本神經外科醫師有至少7、8成以上都不在開刀,他們都在做內科醫師的工作......」許秉權擔心地說,「將來台灣的神經外科醫師一直這樣發展,遲早會走上這一步。」他也提到,目前衛福部在進行的離島、偏遠地區的醫學中心計畫,內容提到若一名神經外科醫師要去某偏遠地區醫院當神經外科醫師,政府就可以給這個醫院一個訓練名額。

「問題是,這些偏遠的醫院為什麼需要神經外科醫師?甚至這些地方一年到頭都不太可能會有什麼腦瘤的。就算是有腦瘤好了,病人有可能會在綠島或在一個高山去開腦瘤手術嗎?不可能啊!真正這種已經很專精的尖端發展的專科,他就是應該待在大醫院,要做的應該是『轉送』這個制度,而不是說把這些人都丟到偏遠地區,這是一個完全不對的方向。」

目前許秉權認為解決辦法之一,便是拓展國際醫療到東南亞等地。「說句坦白,台灣健保讓台灣很多醫生真的是走不下去,我們現在要做的就是可不可以走到國際醫療去?國際醫療得到的都是自費項目,這部分也許可以來挹注整個醫院的支出,這是很重要的。」

現實面跟理想面不斷拉鋸...
「但病人一張卡片一句感謝,我就願意走下去」

從醫近20年,許秉權也提到一個醫生會面臨的現實問題,「醫生其實已經走到一個非常專業化的領域,所以你說要回頭,很難。現在的醫療環境,除非你在一開始就決定放棄,但放棄能做什麼?都去做醫美,就是變這樣。」 

儘管面對開腦手術、醫療糾紛接踵而來的壓力,讓許秉權坦言時常恐慌、心悸,也使得這條從醫之路困難重重,但他沒有像其他外科醫生轉往醫美發展,仍堅守使命在神經外科的崗位。問他是如何一直保有對醫療的熱誠?

「會有一些感慨啦!很多時候會覺得是不是自己溝通上的問題......所以當你從過去年輕的住院醫師當到主治醫師,從中間會學到怎麼去面對各種病人和家屬,一方面要學會保護自己、二方面是讓醫病之間不要充滿太多衝突。」

「不願輕易放棄、不想打退堂鼓」,是許秉權面對台灣醫療逐漸失衡的寫照,他想繼續在醫療戰場努力的決心也從未改變。

回頭看這一切,他笑說:「雖然會遇到很多醫病間的緊張狀況、遇到併發症讓你沮喪,甚至遇到醫療糾紛......但絕大部分還是得到一些正向的回饋。包括這個病人從很嚴重、危急的狀況被你救活,竟然還能走路來跟你道謝......其實一張卡片、一個感謝就足以讓一個醫生從沮喪的心情起死回生,還願意再走下一步、下一哩路。」

小檔案_許秉權 醫師

經歷:陽明大學醫學系、陽明大學急重症醫學研究所、美國維吉尼亞大學神經外科腦血管顱底手術客座教授、國際抗癲癇聯盟癲癇手術亞洲區代表

現職:台北榮總神經外科主治醫師

專長:腦動脈瘤手術、腦瘤及顱底手術、癲癇、神經重症加護照顧

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