臥床老人接「胃造口」是地獄,不做也是地獄!想壽終正寢,就別在最後關頭叫救護車

解開急救室裡為何大多是老人之謎

在社會結構中,65歲以上的高齡族群,若佔人口的7%,便是「高齡化社會」;超過14%則是「高齡社會」;若超過21%,稱為「超高齡社會」。

而日本已經是貨真價實的超高齡社會了。而這個現狀,將伴隨著年年增高的人口死亡率,因此火葬場不足將會成為眼前非常沉重的社會議題。日本的法律規定,人在死亡後48小時內必須火化完畢,但在首都圈裡,必須按照排隊順序火化,有些例子甚至要等到一週以上。

進出急救、急診室的高齡者數量也會不斷增加。大多是九十多歲,甚至一百歲的老者。還有逐年惡化的失智症患者。當然,其中有些患者在經過緊急醫療後會恢復健康,但大多數仍是已不可能治癒的患者。

東京都立醫院的濱邊祐一先生,在《讀賣新聞》的報導中指出:「超過80歲,在衰老的盡頭原本該自然讓生命逝去的高齡者,被救護車送到醫院來的例子越來越多了。」

個人覺得,像這樣的老者,讓他們跟隨自然的法則,家人在旁靜靜地送他們最後一程,難道不是最圓滿的做法嗎? 但是,一旦將他們送到標榜著以救命為目的的醫院,二話不說就是先裝上人工呼吸器,開啟無比沉重繁雜的醫療過程。因為醫師們會害怕做得不夠拼命,遭到家屬失去理性的控告。像這樣,就算多少延長了一點活著的時間,但以插滿管子、極度衰弱的身體渡過人生的最後階段,對他們本人來說真的會滿意嗎?

這樣的現況,從活用資源進行有效醫療的觀點上來看,也是問題重重。一旦救急用的醫院成了長期照護院所,不管原本有多少家醫院也會不夠用,完全無法發揮該有的機能。」現實面的問題,刻不容緩地需要社會大眾去正視。

此外,中村仁一先生在其著作《大往生》中也提到,想得到人人稱羨的壽終正寢,就別在最後關頭叫救護車。正是這個原因。

人終有一死,這誰都明白。但是,在面對自己親愛的父母的死亡時,通常已超出他們本人的意願,反而是家屬執意要求各種延命的醫療措施。就算本人有留下隻字片語表明不要過度的醫療,很多時候也無法阻擋家屬,常常無法盡如本人的意願。

解決高齡者臨終無效醫療的根本之道,就在於整個社會都培養出「不對臨終期的高齡者進行過度醫療」的常識。這一天已經明顯地更靠進一步了。針對這個問題,我收到了這樣的意見。

【讀者來信】為了住進長照院所,不得不做胃造口

因為「狀況不對勁」而把老人家用救護車送到醫院的情況中,幾乎都是送到急救設備完善的「救急型」醫院。如果很遺憾地被判斷為無法治癒的話,對負責的醫療人員或醫院來說,要不要做胃造口其實是無關緊要的問題,真正的問題在於有沒有地方讓患者待在這裡走完生命的最後一段路。

就現今的醫療行政來說,並沒有能力讓患者住院、治療直到患者自然衰竭死亡(最長可能達到數個月)。這是因為病床數和醫療報酬制度的考量。姑且撇開收受新入院患者、過度消耗醫療資源、難以有足夠資源進行必要的醫療和手術等問題,這正是因為,為了抑制長期住院而訂立的醫療費用抑制政策所導致的結果。有了這條政策,患者將不得不轉入長期照護型的醫療院所,立意雖好,但想要轉入長照院所,首先被要求的就是病況必須穩定。

最終,為了讓患者的身體容易管理在基本的水準上,院所不得不要求患者裝設胃造口導食管。重重的關卡雖然都要排隊,但只要有空床,身體狀況穩定的患者就能取得優先權。

讓人無法自然迎接死亡的醫療系統

就日本的現狀來說,不進行延命措施,僅進行安寧照護的醫院可說極為稀少。其中的原因之一,就是診療報酬。不管是民間私立醫院或國立、公立醫院,都逃不了面對「經營」這個難題。



長期靜脈注射、裝設人工呼吸器等等,獲得的診療補助比進行其它醫療要高出許多。由於在救急型的醫院住院久了,醫院可獲得的診療補助將隨之下降,所以早早把患者做完胃造口讓他們出院。種種前因後果,導致了醫師們在不必要的情況下大量進行延命措施的結果。

再來,說到老人長照醫療院所的設備問題,此類院所幾乎不會有醫師長期輪值,因此當入住的高齡者接近臨終階段,就會被搬送到醫院去。接著開始無止境的延命醫療。就算是有醫師在的老人保健中心,也大多二話不說地轉送醫院。

不送醫院進行延命醫療,想在集居住宅或自己家裡進行安寧照護,必須獲得一位充分理解安寧照護、並且可以二十四小時隨時到家中出診的醫師協助。但是,能提供這種協助的醫師是何其稀少!

對於這些違背患者期待的延命措施,大多數的醫師都抱持如下立場:說實話我也不願意這樣做,但也沒別的辦法。

既然如此,建立出讓患者能夠不接受延命醫療,反而能夠在相關醫療院所、自家住宅中接受安寧照護的醫療制度,更是不可拖延的必要之舉。解決問題的關鍵握在所有醫師的手中,如果醫師們不來發聲,那又有誰能幫助他們呢?

不願為長輩延命而引發的家族內部糾紛

一位八十歲的男性患者,由於已至阿茲海默症的末期,除了臥病在床,也說不出完整句子,更無法自行飲食排泄。因此,當我詢問這位患者的女兒(她有護理師資格)是否要為年老父親施以高卡路里灌食或靜脈注射時,她回答:「我不知道父親是怎麼想,但我個人覺得不要。」於是我改由末梢靜脈注射點滴,每天注射五百毫升。

其後,由於點滴量不多,患者並未出現多痰的問題,躺著也能洗澡,渡過了一段相當安詳的日子。想來這位女兒應該非常欣慰,於是我聯絡了她。沒想到她一開口就急得哭了出來,問道:「我原本不希望爸爸做延命醫療,但和我同在醫院工作的家人,做出了跟我不同的選擇。我這樣決定真的可以嗎?」

我回答:「一旦開始仰賴維生系統,患者的生活將變得痛苦不堪。我認為保持目前的狀態,對他本人來說輕鬆、舒適才是好的。不過,如果你改變心意,不論何時都能馬上改為灌食和靜脈注射的方式。」於是她才安下心來:「好的,我明白了,保持這樣就可以了。」

在那之後不久,我再度問她:「現在狀況還好嗎?」她說:「我不想讓爸爸的最後日子充滿痛苦,所以鼓起勇氣拒絕做延命醫療了。但是,我卻對院裡的患者們持續進行不願用在我爸爸身上的醫療。我漸漸失去對工作的信賴感,覺得非常難受。」

在年老父親過世的前幾天,那位女兒曾對我說:「沒關係了,我已不再苦惱了。我和爸爸的親子關係非常差,以往連他的面都不想見到,但不可思議地,這段時間我竟然每天都來探望他。」她一邊說著,一邊用吸滿水的海棉,憐愛地輕按在父親的舌頭上,為他溼潤口腔。透過思考、拒絕延命醫療,這位女兒對現實產生了許多思想上的糾葛,接著在和我聊過之後,克服了這份迷惘,同時間也和父親修復了彼此的關係。

我想起失智症家屬協會裡有位人士曾說過:「只要有人來問我胃造口該不該做,我都會回他說,接上腹部導食管是個地獄,但不做也是個地獄。」現階段,不管接不接受延命醫療,整個家庭都會因而產生重重的內心糾葛。為了減少家屬們因醫療而起的糾紛,相關的醫師學會都有必要站起來,以堅定的立場大聲疾呼:邁入臨終期的高齡者,根本不適合進行胃造口手術或長期靜脈注射。

如此一來,才能避免家庭因高齡者的醫療產生更多痛苦。再者,更重要的是必須傳達正確的觀念,讓家屬們培養出判斷能力,能夠去好好安排自己的臨終階段。

書籍簡介

不在病床上說再見:帶著尊嚴離開的臨終選擇

作者:宮本顯二, 宮本禮子  
譯者:高品薰
出版社:啟示  
出版日期:2016/12/01

宮本顯二

北海道中央勞災病院院長、北海道大學名譽教授、日本呼吸照護學會理事長、內科醫師。1951年出生,畢業於北海道大學醫學院。2012年在札幌成立「高齡者臨終醫療學會」,並以會長身分各處活躍中。

宮本禮子

櫻台明日佳病院「認知症綜合支援中心」主任、內科醫師。1954年出生於東京。畢業於旭川醫科大學醫學院。2006年任職於認知症醫療專業。共同成立「高齡者臨終醫療學會」,以發言人身分活動中。

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