腹腔鏡手術之謎:這麼小一個洞,醫師到底是怎麼開刀的?

腹腔鏡手術之謎:這麼小一個洞,醫師到底是怎麼開刀的?

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二十世紀的最後十幾年,「微創手術」的概念席捲了外科醫學界,也掀起了另一波創新的浪潮。「微創手術」就是藉由內視鏡、胸腔鏡、腹腔鏡等工具來完成的手術,與傳統手術相比,侵襲性較小、傷口也較小,希望可以減少患者的疼痛,並縮短住院天數。

外科醫師的思維從傷口愈大愈好,改成以微創小孔來完成手術,此間的轉變並非理所當然,甚至可說是一場跨世代的革命。

大刀口,大醫師

在麻醉、無菌、輸血等問題解決後的二十世紀初期,當年的外科醫師普遍認為「大刀口,大醫師」,因此手術的傷口是一個比一個長。而且當時檢驗工具有限,沒有超音波及電腦斷層,要做出正確的術前診斷其實是很困難的。像闌尾炎、胰臟炎、胃穿孔、憩室炎等很多疾病都是用腹痛來表現,為了確定診斷,外科醫師也會把打開病人肚子當成是檢查的手段,藉由「剖腹探查」來診斷各種疾病。

然而因為有些病人不太適合接受剖腹探查,孕婦就是其中之一。於是有位俄國的婦產科醫師為了瞭解一位孕婦為何總是抱怨肚子痛時,他在自己頭上戴了個白熾燈炮,手持著反射鏡,經由孕婦肚子上的小傷口,觀察孕婦腹腔內的大致狀況。這個發生在1901年的創舉,是史上第一個腹腔鏡檢查。

不過到1970年代,超音波和電腦斷層等非侵襲性的檢查工具逐漸普及,讓醫師擁有了透視人體的能力,既然能夠利用影像技術簡便又快速地做出診斷,腹腔鏡檢查的角色又逐漸式微。

扭轉命運的手

在這個時間點隻手扭轉外科發展的,是出生於德國慕尼黑的婦產科醫師席姆(Kurt Karl Stephan Semm, 1927-2003)。席姆的父親是位工程師,在父親的影響下,席姆也愛上了機械工藝。憑著這股熱愛,讓席姆醫師在見到腹腔鏡設備時,如獲至寶,興沖沖地構思著要如何改良。


使用腹腔鏡檢查時,如何達成適當的「氣腹」是相當重要的關鍵。如果灌進腹腔的壓力太大,會讓臟器缺血;若是壓力太小,又無法撐起足夠的運作空間。為了解決這個問題,席姆醫師著手設計一部二氧化碳充氣機,可以即時偵測腹腔內的壓力,並做出調控,這樣就能維持穩定的壓力,不會出現二氧化碳過多或過少的意外。這是席姆醫師對腹腔鏡手術所做出的第一個突破,然而,當他熱切地在開刀房展示這部二氧化碳充氣機時,竟被怒火沖天的婦產科主任趕了出去。

這些反對聲浪完全澆不熄席姆醫師對於腹腔鏡的熱情。席姆醫師認為,大家低估腹腔鏡的原因在於腹腔鏡不具備手術的能力,因此若想將腹腔鏡推上檯面,一定要讓醫師能夠在腹腔鏡的幫助下進行切割、止血、縫合,進而完成各種手術。

醫師若想要利用腹腔鏡開刀,便需要經由肚皮上的小傷口將又細又長的器械放進體內。這些竹竿似的細長器械,既要能夠操弄搬移腹腔內的臟器,又不能傷害脆弱的組織,還得進行切割、止血、縫合,這一切談何容易。

席姆醫師把實現結紮止血視為首要任務,日以繼夜地思考著這個問題。有次席姆醫師靈光乍現,想到了捕捉獵物的套繩,他設計了一個可以送進體內的套繩,圈住目標物之後再將套繩束緊,就能順利結紮並止血。這就是第一個可供腹腔鏡所使用的結紮圈環。

至於使用高溫燒灼來止血應該也是個辦法,不過在設計上又得要多費點心思,才能讓這根動輒30多公分長的器械,僅於頂端瞬間放熱,而不會波及周遭的組織,否則將會是一場災難。幾度測試後,席姆醫師設計出藉由12伏特的電源,瞬間加熱到攝氏一百度的電燒器械,幫助醫師在腹腔鏡下控制出血。

另外,在傳統手術中外科醫師會綁許多的結來結紮組織,所以該如何運用兩隻竹竿在體內打結,這個問題一直盤踞在席姆醫師的腦海。有次席姆醫師搭乘飛機要從美國飛回德國,他在飛機上突然想到,假若用細長的器械不好打結,那麼可以先在體外打個繩結,再將這個結送入體內。當飛機降落在法蘭克福機場時,機械狂席姆醫師已經畫出了器械的設計圖。然而,對席姆醫師而言,體外打結畢竟不夠快,也不方便,因此他後來又發明了在體內打結的技巧和器械。

就這麼接二連三的努力,使得用於腹腔鏡手術所需要的一系列器械和技巧,幾乎都是席姆醫師發明的。一般而言若醫師對於手術器械有新的構想,要先與廠商交涉、切磋、磨合,直到成品問世,通常需要一年以上的時間。不過,有先見之明的席姆醫師,早在1959年就成立了一間醫療器材公司,交由父親及自己的兄弟經營管理。因此,每當席姆醫師構想出什麼好用的器械時,自家的醫療器材公司總是能夠在一夕之間就打造出新款式的器械,讓席姆醫師拿到開刀房實際運用。


對抗全世界的勇氣

到了1970年代的末期,席姆醫師靠著自己一手打造的器械,已經用腹腔鏡完成輸卵管結紮、子宮肌瘤切除、卵巢腫瘤切除、治療子宮外孕、和其他各種婦科手術。但是,當時依然少有醫師願意嘗試腹腔鏡,更不曾運用腹腔鏡進行手術,開刀房裡的同事們幾乎都覺得這位常常拿著新器械開刀、對腹腔鏡無比熱衷的席姆醫師,根本就是瘋了。

漸漸地,席姆醫師的作法傳開了。對此,德國當地的報紙做出很不客氣的評論,「大概只有頭腦壞掉的醫師才會做這種事情」。醫院的同事一聽,全部深表認同,甚至還逼迫席姆醫師接受腦部電腦斷層掃描,證明自己的腦袋沒問題。

對腹腔鏡滿懷信心的席姆醫師毫不畏懼地和整個醫學界抗衡,他在手術中拍攝過2萬張彩色照片,製做出30份教學影片,更發表了超過一千篇論文,為的就是要將「腹腔鏡手術」的概念傳播到全世界。然而,當席姆醫師在醫學會上報告時,主持會議的座長會警告年輕一輩的與會者,若想要在德國醫學界出人頭地,就千萬別把腹腔鏡手術當回事。

到了1980年,有位子宮內膜異位的患者接受手術,術中席姆醫師發現子宮內膜異位的範圍擴及闌尾,因此就在腹腔鏡下一併做了闌尾切除術,這是史上第一例「腹腔鏡闌尾切除術」。
後來席姆醫師把這個案例寫成論文,投稿到美國的醫學期刊。卻被期刊主編以「這是不道德的手術」為由,拒絕刊登。

為什麼用腹腔鏡切除闌尾,會被冠上不道德的封號呢?

此間牽涉到幾個不同的層面。對外科醫師而言,闌尾切除術只是個例行的基礎手術,實在看不出有什麼理由需要使用腹腔鏡來把事情複雜化。另外,在發明麻醉以後,外科醫師終於有辦法在患者毫無痛覺的狀態下,將肚子打開來好好看個清楚。外科醫師很難理解,為什麼要搞一個超小的洞,在極為侷限的視野下動手術。

還有一個關鍵是心理因素。過去的外科醫師大多是「從頭開到腳」,後來才逐漸分支出骨科、婦產科、耳鼻喉科等科別。不過選擇外科的醫師們總還是會認為自己才是手術的「正宗」,在外科醫師的眼中,婦產科的手術技巧只是「雕蟲小技」。所以當席姆這位婦產科醫師試圖教導外科醫師用新方法來開刀,而且還是最基礎的闌尾切除時,自然就被視為「侵門踏戶」的囂張行徑,因此受到外科界的強力反彈。

由於席姆醫師在嘗試操作腹腔鏡手術的過程中,偶爾會傷害到小腸或大腸。所以當席姆醫師建議外科的同事嘗試使用腹腔鏡來切除膽囊時,外科醫師就很不客氣地回說:「我們要修補被你捅破的腸子,就已經夠忙了。」


不過,一生中累計操作超過二萬五千例腹腔鏡手術的席姆醫師,迅速累積實戰經驗,讓所有曾經進到手術室參觀開刀的學者都盛讚席姆醫師根本就是魔術師。藉由一次又一次的實地展示,席姆醫師向醫學界證明,用腹腔鏡開刀絕不是騙人的把戲,更不是魯莽的蠢夫之舉,而是能夠讓患者傷口變小、疼痛減小、術後沾黏更少的全新手術方式。

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看到席姆醫師完成腹腔鏡闌尾切除手術後,好事之徒曾說出「讓我們等看看,他能不能拿出子宮」這類的風涼話。席姆醫師也算是不負眾望,在1984年開始用腹腔鏡來切除子宮,再將子宮從病人陰道取出。同年席姆醫師還出了一本書,名為《腹腔鏡手術技巧》,這本書後來成了醫師學習腹腔鏡手術的經典教材。

原本被視為瘋子和狂人的席姆醫師開始在美國進行70餘場腹腔鏡手術的巡迴教學,還發展出一套腹腔鏡訓練系統,讓醫師們在上場實作之前能夠透過訓練箱,熟練更多挾取、切割、縫合、止血、打結等手術技巧。腹腔鏡手術在二十世紀的最後十年更是風起雲湧,外科各個領域都開始發展微創手術。為了腹腔鏡手術單打獨鬥數十年的席姆醫師,終於贏得「腹腔鏡手術之父」的美名。

微創手術的進化

雖說腹腔鏡手術有諸多好處,但其壞處是大量依靠科技,手術技巧也較困難。許多外科醫師已投注了大量的時間學習傳統手術的技巧,但在微創手術革命之後,外科醫師又得學習截然不同的手術方法,等於是要全部重頭來過,而且還是拿著兩隻竹竿學習。用腹腔鏡開刀雖然能夠減少患者的術後疼痛,不過在某種程度上其實是把這些「疼痛」轉嫁到外科醫師身上,革命自是大不容易。

對於每一樣新的技術,操作者都需要時間學習並熟練,外科醫師也需要累積各方經驗,才能較客觀地判斷一項新的技術究竟是好是壞。

每一個發明與創新除了要投注無數心血之外,更需要無比的韌性與長久的堅持才能證明自己的價值。至於新發明的術式到底是救命仙丹,還是流行一時的毒藥,似乎也都無法一概而論。對於外科醫師而言,挑戰一直都在。

 

作者簡介_劉育志

劉育志,1978年生,是外科醫師也是網路宅。對於人性、心理、行為與歷史有許多的好奇。於《皇冠雜誌》與《蘋果日報》撰寫專欄,並與白映俞醫師一同經營《好奇頻道》。

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