雲頂社區醫療群

管家婆醫師 到府盯吃藥

中午休息時間,台大雲林分院虎尾院區七樓的會議室裡,一群頭髮已灰白,看起來就像尋常歐吉桑的先生們,夾雜在年輕住院醫師裡振筆疾書,認真記著台上主治醫師所說的最新健保訊息與居家照護整合計畫;他們,都是在雲林地區開業10幾20年的診所醫師,也是雲頂社區醫療群的成員,雖然,沒有任何一位穿著代表醫師的白袍,不過他們服務當地鄉親的熱情,卻不輸給任何人。 雲頂醫療群,是雲林縣第一個與台大雲林分院合作的社區醫療群,最初,是在醫院評鑑暨醫療品質策進會謝博生教授的催生下,由雲林的安泰家醫科診所賴靖文醫師開始推動,區域橫跨雲林古坑鄉、林內鄉、莿桐鄉、斗六市、斗南鎮、虎尾鎮計6個鄉鎮,由於地屬雲林山區,就以「雲頂」為名。 位居台灣西南部的雲林縣,人口數將近72萬多人,但其中老年人口就占15%,年齡老化現象比其他縣市更嚴重,再加上當地年輕人多在外縣市打拚,致隔代教養的情況相當普遍。「偏遠地區的醫療很不方便,以海拔高山區的草嶺、古坑為例,開車上山,動輒要1個小時,尤其山路難行,若不是有雲頂社區醫療群的巡迴醫療服務,下山看病何嘗容易。」台大雲林分院社區及家庭醫學部主任洪壽宏說道。 不只如此,由於當地老人多不識字,據雲頂統計,因糖尿病、高血壓,控制不良而需要居家訪視的會員中,不識字比率竟然高達60%,這讓當地醫師相當困擾,因為老人健忘,若不識字,常會導致重複吃了很多同樣的藥,或者藥量不足的問題。 家庭訪視,抽菸、喝酒都要管 該如何為這群老人提供最合適的醫療服務?雲頂醫療群的7位醫師,大家共同做出一張時刻表與路線圖,每位醫師再將自己平日休診的時間一一填上,就成了一張雲頂的家庭訪問表。醫師們會到慢性病控制不良的會員家裡作訪視,不只是提醒要按時服藥,並深入會員的家庭生活,從生活習慣、有沒有抽菸、喝酒、吃檳榔、有沒有做運動都要關心,有時他們還會自掏腰包請營養師陪同到府諮詢。 雲頂醫師群還固定每個月發行1次健康通訊,以提供保健預防訊息,老人不識字,他們就拜託小孩或鄰居讀給他們聽,若老人是獨居,且居住地幾乎與外界隔絕,雲頂醫療群就會與配合的台大雲林分院共同出擊去訪視老人。 雲頂社區醫療群的主持人、偉哲內小兒科診所殷偉哲醫師即指出,進行社區醫療時,多半會帶著台大雲林分院第一年的住院醫師進行社區醫學的訓練,內容包括有基層醫師的一天、診所經營實務與多元化演變、健保制度對基層醫療的影響、基層執業的內涵、基層醫療院所的角色及功能、基層醫師如何介入社區健康等6大主題。 「我們過去醫學的訓練,主要都是在醫院,這個PGY1(第1年住院醫師)計畫,算是創下先例,再推展到全國。」洪壽宏補充說。 而與台大雲林分院的密切合作,更提供了健康家庭會員,即時的雙向轉診、轉檢服務。像住在雲林虎尾鎮,已經退休多年的葉氏夫婦,就是很典型的例子。 葉太太罹患高血脂、糖尿病腎病變、蛋白尿及高血壓,同時還有貧血,平常的血色素在8.3左右(正常值為12以上),必須每3個月做1次詳細檢查,有次血紅素,突然掉到7.2,葉太太的面色蒼白、站都站不住,還合併有糞便變黑的症狀,雲頂醫療群醫師一發現,直接轉診到合作的台大雲林分院住院,且在接受輸血治療的同時,也一併安排了胃鏡及大腸鏡檢查。結果發現,她不但有十二指腸潰瘍,同時還長有大腸息肉,經治療後,葉太太出院前的血色素已提高到9.8,也免除了大腸癌的危機;出院後,她繼續回到鄰近社區的診所,接受家庭醫師的追蹤檢查。 整合照護,避免重複看診吃藥 「事實上,社區醫療群的家庭醫師整合照護,除了對民眾的服務會有提升,能得到比較好的轉診、轉檢服務外,也可以避免醫療的浪費。以前,雲林的老人家,常會這裡看一下醫師、那裡看一下醫師,不是拿了一堆藥沒吃,就是重複吃了很多同樣的藥,讓血壓、血糖變得太低,即是浪費,也容易造成危險。」賴靖文醫師說道。 透過在地化的雙向共同照護門診、例會、特殊個案的討論,以及每個月發行1次健康通訊,醫師本身也可以互相分享、成長,不再只是各家診所單兵作業,更能夠扮演好社區居民健康守護者角色。

小檔案_雲頂社區醫療群

成立時間:民國92年
目前會員數:近1萬人
轉診大醫院:台大醫院雲林分院
主持診所:偉哲內小兒科診所
主持診所電話:05-6323409
醫療團隊:安泰家醫科診所、優生耳鼻喉科診所、禾安診所、莊診所、林泰璋診所
特色:1.提供住院醫師社區醫學教學、2.慢性病控制不良個案家庭訪視、3.發行健康家庭會員通訊月刊

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