「錢就是我的醫生，有錢就不會生病」《做工的人》經典台詞，竟是自費醫材爭議最佳寫照？醫師恍然大悟，原來問題出在...

「醫師，你們為什麼每次住院都問我們要不要訂醫院的餐？」「你們是不是有抽成？」這是我在醫院聽過病人家屬對於「自費」最直接表達的質疑。

說出這兩句話的，是一名反覆住院老婦人的兒子。他的媽媽不喜歡吃醫院的餐，因為營養部進行全院送餐時，往往送餐時間比較晚，也因為治療餐較清淡，大鍋青菜一起燙煮，沒有翠綠油亮的賣相，因此很多病人認為不好下嚥。

一開始我很訝異，為什麼兒子會以為自付的醫院餐點和醫師回扣有關？難道是醫院的餐費太貴、太難吃，被誤以為是強迫推銷引發的負面詮釋？還是，因為是自費，才讓民眾想要看緊荷包嗎？這個疑惑，一直到我看見一篇新聞才恍然大悟。

那篇報導指出，消基會針對醫院「自費醫材」，認為醫院把民眾當成冤大頭，我這才明白，原來健保早已因為自費項目，形塑出「醫師是販賣藥物與醫材的醫療服務提供者」這樣的形象。

長期以來，媒體不斷塑造「醫方和民眾」等同於商品市場的「商家與消費者」，而「醫院、醫師、民眾」如此的傳銷管道，再加上，健保署常常主動傳新聞給媒體，報導不守健保規範的醫師A健保的新聞。如此不斷渲染之下，醫師在一般民眾心中早已成了「醫院抽傭的共犯者」。

即使台灣健保號稱「世界排名前幾名又快又好又便宜的醫療體系」，健康支出佔GDP只有6.7%，校正了老年人口的因素，台灣健康支出仍然是遠低於世界先進國家。但若攤開「健康支出」一欄細看，民眾自付費用佔了35%，真正被健保和稅收涵蓋只有65%，這和OECD 建議國家的公共醫療支出應要有70%，仍有一段差距。

無獨有偶，前陣子台劇發威，深刻描寫社會底層小人物艱苦生活的《做工的人》，劇中也有類似情節，「錢就是我的醫師，有錢就不會生病。」劇中角色哭喊的一句話，道出民眾內心對醫療的深處焦慮不安。就是因為民眾每次看病住院仍然需要自費，自付額則包括不被健保給付的各項醫材、藥物、看護費和掛號費等。於是，每次看病變成是一種「偽自費概念」的消費行為，每次看病要付錢，讓消費者的概念深植民眾心中，無論醫病雙方都是「雙輸」。

甚至，其中2/3是有社會連帶成分的公共醫療，本該受到國家集體分配的概念，也就是醫療資源的強制性，往往被健保署給忽略了，尊重人民就醫的自由成為台灣沒有強制分級醫療分級的藉口。

倘若以民眾立場來看，家庭每次看病自付越少越好，希望可以納入給付內容越多越好。每年有很多新藥物納入全民健康保險給付，部分政黨也提出的全責照護，希望將看護費用納入健保給付，也是企圖讓健保總額可以囊括更多的範圍。但是，這樣包羅萬象的健保，唯有靠增加保險費率來達成，但台灣要增加費率，難如登天。

這一次的「自費醫材上限」爭議也是源自同樣問題，因無法將高單價多功能的醫材納入健保，因此健保署企圖從保險端控制自費市場的收費原則。美其名為民眾看緊荷包，實際上健保卻不積極從減少醫療資源浪費的家庭責任醫師制度做起，只是選擇維持舊有就醫自由、資源浪費與低效醫療。

如此奇怪的做法，就是因為健保署認為「樽節」只要從醫院端控制，就可以解決健保的危機。說白了，就是整個國家健保的基礎，並非建立在全民如何珍惜並善用健康資源上面。

回到最根本的問題：健保費率到底要不要增加？若以先進國家的健康支出來看，這答案是肯定的。但若以各國排除低效醫療給付來說，台灣在尊重民眾就醫自由之下，卻做太多。健保因而享有極高滿意度，但「自費」所引起的矛盾，卻又讓號稱代表民眾的消費者團體與醫界間掀起一番腥風血雨，健保制度猶如多瓣的菊花，自費則是一把銳利刀劍，在美麗的花叢中藏著剛烈的刀，健保制度如此極端卻又矛盾，正是所有問題的根源。

責任編輯：林筱庭
核稿編輯：陳宛欣