遠距醫療迷思》短短三層樓，竟成老人們最無助的距離...一位台大醫師眼裡都市中的「偏鄉老人」如何被遺忘

83歲的黃媽媽，住在台東縣東河鄉山裡村莊。原本就有心律不整、心臟衰竭人工瓣膜置換，幾年前因為中風，導致失能臥床，長期在區域醫院治療，每月往返醫院車程兩小時，子女全部在外縣市。在一個月前從因為肺炎合併心衰竭，在區域醫院住院，人工瓣膜老化，本人決定不再手術，生命後期希望在家，於是期望接受居家醫療照護。

不料，出院後回家隔天，突然出現呼吸喘，緊急連絡透過村長連絡提供都蘭診所團隊，於是夜間八點，在宅急診訪視，超音波發現肺水腫，肋膜積水情況，當下給予利尿劑治療，搭配氧氣治療，緩解症狀。接受爾後，啟動居家醫療照護整合計畫，由都蘭診所的團隊定期訪視。她在出院時仍有肋膜積水，接受利尿劑治療，都蘭診所余醫師團隊在出院後每兩周，即到家定期訪視，同時透過遠距會診的方式與台大醫院整合醫學科進行水份評估，並調整利尿劑的劑量。在出院後的一個月後，余醫師團隊繼續進行家訪，超音波追蹤檢查發現肋膜積水顯著減少，病人覺得會口渴，因此將利尿劑的處方再做調整，病人自覺不會喘，生活品質有明顯進步。

台灣在2018年5月公布通訊診察治療辦法，規定遠距醫療的適用對象包含：健保居家醫療照護整合計畫、家庭醫師整合照護計畫者、或是急性住院後三個月內須密切追蹤、住宿型長照機構住和國際病患；適用範圍除了偏鄉緊迫情形國際病患外，不適用初診病人，而且除了偏鄉急迫情形外不得開給方劑。

然而，在2020年全球經歷新冠疫情之後，對於遠距醫療的需求激增，各種創新運用也因為疫情的需要而蓬勃發展，尤其是因應新冠疫情的居家隔離檢疫者，可施行遠距醫療，在這種居家隔離檢疫者得適用初診。急迫情形或病情穩定的慢性病患者，透過遠距醫療方式詢問診察病情，並依診療結果開藥，因此從2020年2月之後計有兩百六十九家醫院，三萬三千一百八十二家診所及一百八十九間衛生所辦理遠距醫療。

衛福部在2020年4月時，以跨部會疫情期間適用通訊診察治療辦法展開相關會議。在5月時對於偏鄉地區遠距專科會診共十個地方辦理。包含：連江、澎湖、蘭嶼、綠島、台東成功及大武地區、花蓮豐濱、恆春及雲林共十處。到2020年6月時，台東縣5G衛生所遠距照護網共有十一個鄉鎮衛生所參與，使用高網速傳輸技術及輸入五官醫療儀器進行遠距視訊診察。目前的法規僅適用在五官科（眼科、耳鼻喉、皮膚）與急診。到2020年7月時有緊急醫療創新平台上線。全民健保的遠距醫療試辦計畫，是在2020年12月底公布，對於五官科可以提供同時段多點同時會診，不能提供診間門診，每診次健保給付五百點，至少進行三小時。在急診的應用是不限科別，採論服務量支付，以檢傷分類嚴重度分為五級，都有對應的給付。

看到政府照顧偏鄉與新冠肺炎居家隔離者的遠距醫療照顧，我們不禁要問：「在都會區居住在二樓以上無電梯公寓內的失能臥床長者，他們形同居住在都會區的醫療偏遠地區。這些人是否也可以遠距醫療方面也能得到照顧？」

都會區中被遺忘的失能臥床者

在內政部的統計（至2019年9月），台灣獨居老人或老老相顧之老人約有一百萬人，居住在無電梯公寓內的老人約有三十五萬人，主要集中六都，其中雙北市最多老人住在四到五層樓無電梯公寓內。我們看到這些失能臥床的高齡病人很多都是有多重共病而且有慢性病的情況，他們到醫院就醫的困難，很需要遠距醫療的服務來補足服務缺口，同時在未來的法規調整方面，對於電子病歷的製作、開立電子處方，還有交付藥物方面也必須涉及多個法規的調整。

曾有一次，一名經歷豐富的基層醫師，好不容易爬上三樓無電梯公寓要替癱瘓患者看診時，就被患者家數嗆了聲：「你老醫師來這什麼都沒有（帶），沒有超音波、沒有設備，來這邊檢查做什麼？根本沒有用。」

主事者同時必須要有前瞻性的視野，讓執行遠距醫療的診所團隊，不要孤軍奮戰，要能夠與「醫院整合醫學暨醫療垂直整合銜接照護試辦計畫」的醫院端合作，這是以「雙主治醫師」的運作模式來提供全人醫療照護的新思維，要做到雙方面的團隊都要向當地衛生局報備，以符合通訊診察治療辦法的規定，對於執行細節的重視，才能確保台灣未來的全人療護銜接長期照顧的涵蓋面更加完整。

對民眾來說，不需要一直去大醫院，有些行動不便的民眾，因為無法到醫院去，反而會有「自我放棄」的心態；而對於診所來說，若缺乏整合銜接，也會擔心是不是案量都被大醫院吃掉了同時也因無後端支援，而無以為繼；從大醫院角度來看，也會因沒有多餘前線醫師可到第一現場，缺乏前線機動性而「吃不下」這些大量案源。

如上所述，吾人認為在雙北市作急重症病人的遠距會診確有其必要性，更需要透過大醫院與基層診所整合。因為在雙北地區醫療中心密度很高，對於即時診斷的高端醫療器材設備的取得較容易，譬如可透過平板電腦接上口袋型超音波的探頭，讓第一線到病人家裡的基層醫師、護理師／醫師助理跟居護所的護理師，至少三個人的團隊在現場可以用超音波來做即時診斷，透過「B to B to C」的運營模式，和醫院端的醫師做遠距超音波會診，我們可以透過5G來即時傳播這些影像，如果病人病情嚴重到需要後送，至少第一線居家的遠距也可以串連到後面的急診，包含急診後送病房。這樣一條鞭式的照顧，我認為在都會區是非常有需要，而且因應時代與疫情後的需求，值得廣泛鋪建其網絡。

除此之外，從事遠距醫療也必須保障第一線員工的權利，尤其我們到病人家裡，發現病人假設是有高傳染性的疾病，那我們也必須對這些器材設備消毒，還有急診後如何分流都要有完善的配套。坦白說，從新冠疫情所得到的啟發，就是遠距醫療要作成功，必須要搭配一個「個案管理」的系統，其中與醫師一起到現場出診的護理師／醫師助理，可以作為診所端的個案管理師，在醫院端也需要有個案管理師，負責遠距醫療執行品質的評核與跨科聯繫。

我們不必然期待遠距醫療都要提供二十四小時的服務，抑或是每次都進行即時的通訊，而應該視病情嚴重度的需要，以勤務中心（所謂的Call Center），來提供個案管理與諮詢服務，提供連續的管理，即時的回應。我建議，Call Center可以設在醫學中心或區域醫院的急診部或遠距醫療中心裡面。對於這些個案管理師是否要專任，輪班工作與個管量的設定，需要仔細評估，不要讓這些人因輪班而工作超時。

以台大遠距醫療中心為例，他們的個管師輪三班，要去了解並初步判斷病人或家屬的需求是否有急迫性。目前台大所做的，有問題還是要回歸病人本來的主治醫師，除非有一定程度的緊急性才由遠距醫療中心的醫師來做處理。回頭來看，在都會區急重症會診的需求，我們也必須把各大醫院的遠距醫療中心的功能更加擴張，他們也可以有所謂的評核（auditing）的角色，第一線的前線人員對應醫院的窗口可以是遠距中心，在實際上的遠距會診可以由不同單位來進行。在現有遠距醫療中心的業務加上能夠評核相關執行計畫的品質指標，可以確保遠距醫療在服務方面有明確的醫療品質改善的面向。

以本文的觀點對於遠距醫療的新思維，我們對於急重症的會診需求必須是要一條鞭從前線串連到急診，跟後面的單位，也許有所謂的綠色通道。對基層來說（社區醫療群），若要執行遠距醫療，若能跟醫學中心醫師合作，不但可以分擔壓力，而且能迅速滿足病人的需求，有醫師在現場，也有他所信賴的醫師在後端提供服務，真正形成及時在現場的「雙主治醫師」。遠距醫療要成功，需要搭配強大的個管系統。強大的個管系統，不僅是硬體和資訊軟體，更重要的是人。對於醫學中心而言，有三班的專科護理師在輪班協助醫師，專科護理師合理的勞動工時，也已經行之有年。然而對社區基層診所來說，遠距醫療個案管理，尚未成熟，如何嫁接合理的勞動工時，尚待討論。在疫情結束後的時代，以雙主治醫師銜接長期照顧體系，還有加入個管系統來完善遠距醫療的整體服務架構，相信可以為失能臥床的病人提供更周全、更及時的照顧。

責任編輯：林筱庭
核稿編輯：呂宇真