被告怕了！台灣婦產科醫師遭集體「殲滅」
seapachi@flickr, CC BY 2.0
在大自然界裡，瀕臨絕跡的物種往往都具有這幾個特性：
1. 成長、繁殖的速率緩慢
2. 獵人無情地屠戮
3. 棲息地遭到嚴重破壞
很不幸的，婦產科醫師恰好都符合這幾項特性。一位婦產科醫師的養成，從醫學院開始，最短需要12年，甚至更漫長的歲月才能孕育出一位成熟的婦產科醫師。
但是，嗜血的媒體為了求取激情的新聞價值，頻繁地拿「生產意外」大作文章。羊水栓塞、產後大出血都是可能致命的生產併發症，但這些人力所無法預測、更難以避免的「生產意外」均被魯莽、武斷地歸咎於婦產科醫師的責任。一則偏頗錯誤的報導，便足以摧毀一位珍貴的婦產科醫師；一個纏訟多年的官司，就會讓婦產科醫師從此不願再替人接生。
懷孕生產本身伴隨了許多風險，一直都是婦女所面臨的重要關卡，在二十世紀初，美國的孕婦死亡率高達850人／每十萬名活產，亦即每十萬名活產會有850位孕婦死亡。經過無數婦產科醫師的努力，台灣的孕婦死亡率從1957年的125.9人／每十萬名活產，下降至2011年的5人／每十萬名活產。台灣的孕婦死亡率已經達到先進國家的水準[1]。不過，如今婦產科醫師的處境卻是每況愈下，全台灣368個鄉鎮市區中已有超過六成找不到婦產科醫師替人接生。
婦科醫師正在瀕臨絕種
「歷年婦產科專科醫師核證人數」，換言之就是每年投入婦女健康照護的新血。1990年時，核證人數為121人；而2006至2011年間，核證人數每年均只有30多位。
近十三年來，台灣執業醫師的總數逐年增加，由28,149增加到39,960人，成長約四成，但婦產科醫師的總數卻維持在2,100餘人，幾乎是零成長的局面。
目前台灣婦產科醫師的平均年紀已經接近55歲，而苗栗縣、屏東縣婦產科醫師的平均年紀更高達58歲。每年退休的人數遠大於每年加入的新血，在短短的五至十年內，執業婦產科醫師的總人數將不斷下降，而執業環境的工作負荷量也會加倍沉重，正如同棲息地遭到破壞一般，終將導致更多人離去，成為不可逆的惡性循環。
如果依舊感受不到婦產科醫師的稀少，讓我們換個方式來說明。
「議員」是台灣社會最受關心注目、家喻戶曉的政治產物。親眼見過議員的人恐怕相當有限，但是從下圖可以清楚見到，在台灣有許多個縣市的議員數量可是超過婦產科醫師的數量。所以說，在很多地方，婦產科醫師比議員還要稀有！
台灣婦產科醫師短缺的困境恐怕還會逐漸惡化，未來咱們的產婦便需要仰賴助產士（師）的協助。但是，因為長久以來助產士（師）的角色完全被忽視，也已經出現很大的斷層。近十五年來，助產士核證人數由每年兩、三千名銳減至每年數十名。2012年助產師助產士公會的會員人數僅712人；根據衛生署的資料，全台灣登錄執業的助產師總數更僅有84人，這個數量比立法委員的席次還要少呢！
助產士（師）在世界上許多國家都扮演重要的角色，在澳洲助產士（師）的密度很高，每十萬人口有89位助產士（師），冰島每十萬人口有79位助產士（師），英國每十萬人口有53位助產士（師），日本每十萬人口有21位助產士（師），而台灣每十萬人口卻僅有0.5位助產士（師）。
請珍惜難得的婦科醫師
十多年來台灣懷抱著美麗的醫療願景，也達成了世上少有的成就。普及、完善的婦產科讓主管機關完全忽視助產士（師）的培育，如今這場「醫療盛宴」走向尾聲，我們這才驚覺無以為繼。台灣的婦女即將在面臨一個既沒有婦產科醫師，又沒有助產師的狀況，究竟該如何是好？
身在台灣一千萬的婦女同胞們，你們要爭取並維護自己的權益；而一千萬的男士們也應該要重視這樣的問題，因為你的所愛是女人，你的家人也是女人！
下回當媒體報導又出現因為「生產意外」而包圍、攻擊婦產科醫師的新聞時，請大家站出來抵制這種行為。婦產科醫師已是不折不扣的瀕臨絕跡的族群，請勿攻擊、請勿威脅、請好好珍惜！
防禦性醫療是什麼玩意兒？
「防禦性醫療」是什麼東西？若非醫療從業人員可能會很難想像，「醫療」跟「防禦」到底要怎麼扯得上關係。
讓咱們先來說兩個最近遭遇的小故事，大夥兒應該就能明瞭什麼是「防禦性醫療」的概念。
一、老王事件
大多數的百貨公司因為蓋在市區，停車場的面積很有限，所以便需要機械式停車設備。沒有停過機械式車位的駕駛，常會需要他人的協助，才能把車塞進狹小的小空間裡。百貨公司為了服務客人，當然會派員在場協助指揮。
有天，老王開著心愛的福斯倒退進車位時擦撞到了隔壁的車。老王勃然大怒，立刻下車臭罵在場協助指揮的工作人員，怪他指揮不好才釀成禍事。可以想見，老王肯定是要百貨公司負責賠償所有的損失。
後來事情如何了結，賠了多少錢，我們無從知曉，但是隔沒幾天，停車場的牆上就貼出一張公告，「停車場之工作人員不負責指揮停車。」
此後，所有的駕駛都得自己想辦法把車安穩地駛入車位，工作人員再也不主動出面協助。想來，這張公告裡肯定還有另一段話沒寫出來，就是「停車過程如有損害，一切責任自負，照價賠償。」
這家百貨公司開業十多年了，就因為「老王事件」，從此改變了停車場規則。
二、張嫂事件
第二個故事是這樣子。
健身房的更衣室裡為了方便客人淋浴後使用，都會準備棉花棒，多年以來一直如此。這天，張嫂沖完澡，吹乾頭髮後，順手拿了支棉花棒掏耳朵。好巧不巧，棉花棒的棉花頭竟然就這麼掉在耳道裡。張嫂慌了，趕緊到醫院去請醫生把棉花頭夾出來。
問題不嚴重，也解決了，但事情卻沒有就此落幕。張嫂回到健身房理論，當然，最重要的是請求賠償。平心而論，張嫂如果想要理論，實在該去找棉花棒的製造商，不過張嫂卻是緊咬著健身房。
「張嫂事件」最後有沒有賠償，又賠了多少，我們都無從知曉。但是，幾天之後，更衣室裡的棉花棒就全部被收掉了，而且是幾十家分店的棉花棒統統收掉。
同樣的，擺了這麼多年的棉花棒，就因為張嫂事件，而徹底的改變了。
這兩個事件其實都稱不上大事，牽扯的金額也都有限。但是在事件發生之後，老闆的決定都很乾脆也很簡單，就是「少做少錯」。
這麼多年來，停車場工作人員指揮停車已不知有幾千幾百次，但是碰到一個老王，吃了虧後乾脆就不再指揮。而健身房裡使用過棉花棒的人更是不計其數，但是既然出了一次張嫂事件，就乾脆全部收掉，省得自找麻煩。
當健身房的客人因為找不到棉花棒而暗暗咒罵張嫂時，可能沒有發現，我們周遭的醫療正陷入一模一樣的困境。
沒有傷亡，且牽涉金額如此有限的「張嫂事件」就能夠讓全部分店的棉花棒消失，那動輒千萬的判決會讓什麼人消失？
防禦性醫療讓醫病關係更緊張
「防禦性醫療」的道理其實很容易理解，就是避免惹禍上身。在面對訴訟如此頻繁的環境時，醫師便被迫採取「防禦性醫療」。
為了避免陷入訴訟與糾紛，醫師可能有兩種做法，一種是增加許多額外的檢查、額外的照會、額外的給藥或治療；這些醫療行為對患者來說可能很多餘，甚至不必要。因為醫療充滿了許多不確定性，所以做大量的檢查一方面是為了「以防萬一」，另一方面更是要避免所謂的「應注意而未注意」。這些檢查的存在常常不是為了「病患」，而是為了「法官」。這類「防禦性醫療」被稱為「正向的防禦性醫療」（Positive Defensive Medicine）。
另一型態的「防禦性醫療」跟方才故事裡提到的狀況很類似，稱作「負向的防禦性醫療（Negative Defensive Medicine）」。「負向的防禦性醫療」指的就是將某些患者轉介給其他醫師或醫院，並拒絕提供可能伴隨較高風險的治療，諸如接生、手術、心導管、大腸鏡、或是各種侵襲性較高的醫療行為。願意處理急症、重症這類較困難、較複雜，又可能牽涉到死亡的醫師就越來越少。
根據哈佛大學公共衛生學院所做的調查發現，絕大多數的醫師在臨床工作上會採取防禦性醫療防禦性醫療。有超過九成的受訪醫師採取「正向的防禦性醫療」，42％的受訪醫師採取「負向的防禦性醫療」。
有兩成的外科醫師和近三成的骨科醫師，不再替創傷的病患執行緊急手術，更有有超過一成的外科、骨科、神經外科醫師停止執業。在婦產科方面，有接近五成的婦產科醫師停止執行產科相關業務。又，因為乳房攝影所衍生的醫療糾紛很多，使得受訪的放射科醫師中有54％不願判讀乳房攝影[5]。另外，我們也會見到各種敘述型的報告越寫越模糊，越寫越保守。過去，大家總會把提供精確的報告視為一種驕傲；如今，「明哲保身、但求無過」似乎已成了不得已的上上之策。
從「老王事件」和「張嫂事件」我們不難體會讓內科、外科、兒科、婦產科醫師陷入青黃不接的原因。
日常生活中我們總是面臨著無數的風險，行車風險和生命風險一樣都是無所不在；沒有人喜歡蒙受損失，但是當我們總是把自己的損失轉嫁予他人而要求賠償之時，更多的問題就會不斷浮現，糾纏著你我。表面上我們好像討回了什麼，實際上我們卻已失去了難以估計的許多許多。
註釋：
[1] Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, Ahn SY, Wang M, Makela SM, Lopez AD, Lozano R, Murray CJ. Lancet. 2010 May 8;375(9726):1609-23.
[2] Melton SM, McGwin G Jr, Abernathy JH 3rd, MacLennan P, Cross JM, Rue LW 3rd.. Motor Vehicle Crash–Related Mortality Is Associated with Prehospital and Hospital-Based Resource Availability, J Trauma. 2003 Feb;54(2):273-9.
[3] 每百萬人口
[4] Chang DC, Eastman B, Talamini MA, Osen HB, Tran Cao HS, Coimbra R. Density of Surgeons Is Significantly Associated with Reduced Risk of Deaths from Motor Vehicle Crashes in US Counties. Journal of the American College of Surgeons, Volume 212, Issue 5, May 2011, Pages 862–866
[5] David M. Studdert; Michelle M. Mello; William M. Sage; et al. Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment. JAMA. 2005;293(21):2609-2617.
書名：臺灣的病人最幸福：有圖有真相 劉育志 筆名小志志。1978年生，畢業於成功大學醫學系，並開始外科醫師的生涯。總是在生命的第一現場，近距離觀察人生百態。2006年開始發表文章，以詼諧、生動、銳利的筆調講述一則又一則的故事，剖析人性的輾轉層疊，刻畫生命的錯綜軌跡，獲得廣大迴響，部落格累計瀏覽總量超過250萬人次，並於《皇冠雜誌》撰寫《外科失樂園》專欄。2007年，結集部落格作品的處女作《外科失樂園》獲得廣大迴響，部落格點閱率暴增。 部落格：《外科失樂園》志志看世界surgeon.pixnet.net/blog 2006 第二屆全球華文部落格大獎《生命紀錄》決選入圍 已經出版過多本書：
作者：劉育志
發行日期：2013年06月01日
出版社：台灣商務
facebook粉絲團：小志志www.facebook.com/chihchihworld
2008 第四屆全球華文部落格大獎《親子家庭部落格》推薦優格
2008 痞客邦藝文名人堂
2009 第五屆全球華文部落格大獎《親子家庭部落格》決選入圍
2009 大馬中文部落格祭《最佳海外中文部落格》
2011 《POPO原創》駐站作家
《公主病，沒藥醫！》華成圖書，2013-02
《刀下人間》時報出版，2012
《醫療崩壞：烏托邦的實現與幻滅》華成圖書，2012-12
《外科失樂園》（2007） 
