【糖尿病關懷基金會系列】懷孕與糖尿病

文章出處：糖尿病家族
撰　　文：高雄長庚醫學中心婦產部　林鈺蓉 許德耀醫師

前言

　糖尿病是懷孕時期常見的疾病，糖尿病婦女及其新生兒有較高比例的併發症。妊娠性糖尿病大概佔所有糖尿病懷孕的90%，台灣妊娠糖尿病發生機率為5.7%。

妊娠期的糖代謝

　妊娠期的代謝改變，使妊娠第一期的血糖值常比未懷孕前低，故糖尿病孕婦在此階段的胰島素敏感性增加，胰島素劑量通常是減少的。而來到妊娠第二及第三期，數種賀爾蒙會使血糖濃度升高，促使胎盤擴散更多的葡萄糖進入胎兒使其生長加快，因為葡萄糖移動增加及胰島素敏感降低，增加發生妊娠糖尿病風險。而糖尿病孕婦因胰島素分泌不足，這時期外來胰島素補充量較孕前可能增加2～3倍，加速饑餓的同時也加速脂肪代謝，故糖尿病酮酸中毒危險性增加。

妊娠性糖尿病

　妊娠性糖尿病 (Gestational Diabetes， GDM) 的定義為懷孕後才發生或首次發現的葡萄糖耐受異常，包括(1)在懷孕前可能已有未被診斷的第2型糖尿病，(2)因使用外來的類固醇，安胎藥，或其它醫療狀況而造成的葡萄糖耐受異常。這些孕婦族群於分娩後6～12週，應接受2小時75公克的葡萄糖耐量試驗，看是否本身即有糖尿病。美國婦產科醫學會建議所有妊娠婦女皆應接受GDM篩檢。如果未經治療或控制不良，對母親及新生兒會造成較高的罹病率及死亡率，常見的併發症為胎兒過度的生長造成肩難產及母體產傷的比率增加。其它的併發症包括新生兒低血糖、低血鈣、血球過多症以及高膽紅素。另外若診斷為妊娠糖尿病時，空腹血糖值＞120 mg/dL，則可能在妊娠前即有糖尿病，此時嬰兒畸型的比例會較一般人高。先天性畸形的發生通常是在尚未知道懷孕之時，和血糖控制有關。妊娠前糖尿病未有良好控制者，發生先天性畸形的比率是一般妊娠的2倍。若糖化血色素(HbA1C) > 9以上，自然流產危險性高出許多。

妊娠糖尿病併發症

　妊娠糖尿病對母體併發症包括:高血壓，子癲前症，羊水過多及增加剖腹產機率，且發展成糖尿病的危險性增加。下一次懷孕也有妊娠糖尿病的機率也上升30～50％，再次發生GDM危險因子包括懷孕間體重增加，腰臀圍比，飲食組成。妊娠糖尿病之嬰兒也有長期健康的風險，如肥胖的危險性增加，有較高比率的耐糖障礙以及第2型糖尿病。孕期血糖控制不良時，其代謝的改變可能會影響嬰兒的智力及神經發育。

　妊娠糖尿病管理目標與妊娠前糖尿病懷孕者相同。可經由醫療營養治療、運動、口服降血糖藥物或胰島素的使用(如果需要時)，以及母體及胎兒體重監測來達成。

　餐後運動可助下降餐後血糖，運動時間原則上不超過1小時。從自我監測血糖所獲得的血糖數據可以顯示食物對血糖的反應，並可運用於針對個別孕婦反應進行食物或飲食計畫修正。如營養治療無法達到穩定的血糖控制，有兩次以上的血糖過高(空腹>95 mg/dL，餐後兩小時>120 mg/dL)，短時間內又無法改善時，建議藥物治療。傳統上最無爭議的藥物治療是胰島素治療，可減少胎兒併發症的危險，特別是巨嬰症。另外現有兩種口服糖尿病藥物藥物可使用，為Glibenclamide (Glyburide)與Metformin，目前並沒有對於共同使用口服降血糖藥物與胰島素的系統性研究，所以並不建議兩者一起使用來治療妊娠糖尿病。

　針對產後照護，分娩後鼓勵哺乳有助於減輕產後體重，大部分妊娠糖尿病產婦會恢復到正常的血糖值。避孕方法:與所有婦女相同，忌用含高劑量雌性素及黃體素的口服避孕，建議使用子宮內避孕器，子宮帽，保險套或結紮。

　以上篇幅所談重心為妊娠糖尿病，至於糖尿病孕婦，除了對新生兒的影響以外，本身母體的照護更是需要小心翼翼。如果沒有多加注意，除了比妊娠糖尿多了胎兒發育畸型的風險以外，未穩定控制的血糖可能會讓母體有更多的併發症。

　糖尿病視網膜病變可能惡化。另外糖尿病腎病變是最有可能影響妊娠結果的糖尿病併發症，子癇前症為最常發生、最嚴重的腎病變併發症，透過理想血糖與血壓控制即可改善。而糖尿病酮酸中毒較常發生於第1型糖尿病患者。早產的比例增加，危險性會受血壓狀況的影響，在考量併發症危險的狀況下，剖腹生產的比例增加是可以理解的。不過因糖尿病患者傷口癒合能力較差，故也有較高的術後感染合併症的發生率。預防勝於治療，糖尿病懷孕的管理(孕前諮商)在計畫受孕前3-6個月即可開始，才有充足的時間來評估母親的健康狀況及將血糖控制正常化或最佳化。在停止避孕前，應徹底檢查血管合併症，視網膜，腎功能，微量白蛋白，心電圖等。確定腎病變的分期並給予諮詢以免危及母親與胎兒的安全。適當的停止口服藥物，評估自我血糖監測技能與正確性，確認血糖機是準確的。評估血糖控制狀況.確實避孕直到血糖達控制目標。病患在開始接受孕前照顧時可能已停止避孕，需再強調在達到正常或接近正常血糖控制前需維持避孕的重要性。

糖尿病懷孕的管理-營養

　孕期醫療營養治療的目標：(1)為母親與胎兒健康提供足夠的營養(2)適當的妊娠體重增加，及避免母親的酮症(3)減少血糖的起伏。懷孕期間的估算熱量需求(estimated energy requirements，EER)，是以未懷孕時的熱量需求，第一孕期不增加，第二及第三孕期各增加300大卡。孕婦蛋白質的建議量為1.1公克/公斤/天或比懷孕前增加25公克，是供給合成身體組織所需。雙胞胎則建議於第二與第三期每天增加50公克。孕婦醣類的建議量至少是175公克，醣類各餐次的分佈需個別化，根據飲食習慣、喜好、體能活動、血糖紀錄與預期的生理反應而決定。少量多餐是有幫助的。睡前點心以預防夜間低血糖，並避免隔夜飢餓造成酮尿或酮血症。

糖尿病懷孕的管理-產後

　產後的特點是立即降低胰島素的需求，非哺乳者的胰島素需求為0.6單位/公斤，哺乳者為0.4單位/公斤偶爾在產後的24〜48小時不需或只需少量的胰島素。若胰島素需求沒有減少，可能表示有感染，如子宮內膜炎或泌尿道感染。產後數週較容易發生低血糖，重新複習低血糖的症狀及處理，密集追蹤血糖控制及重新建立胰島素的需求，提供體重管理相關的營養指導。

糖尿病懷孕的管理-哺乳

　哺乳期的飲食計畫，建議每日增加500大卡，可能需要點心與宵夜。若第2 型糖尿病於哺乳期無法單獨以營養治療來控制血糖，建議使用胰島素。在產後前六個月哺乳，可使體重每個月可降0.8公斤。

　綜合以上，我們知道糖尿病對新生兒跟母體都有息息相關的相互影響，產前諮詢、產中照護、產程監控、新生兒照護、產後調理都有一番學問，是個極重要不容被忽視的一個疾病。