把安養院視為人間地獄...17年前，日本人做了一件事，解放逆子、惡媳的悲劇

最近高雄有一位工作不穩定又愛簽賭的中年男子，因無力負擔養護費用，把中風老母與大哥從安養院接回後，竟然活活將兩人餓死，隨後企圖自殺未果，又拿走兩人的身障補助款，潛逃數天後被警方逮捕。

幾年前基隆也有一對水電工夫婦，將中風老母送進安養院兩年後，因負擔不起養護費用，而接回自行照顧，結果當媳婦幫婆婆洗澡時，因婆婆掙扎反抗，媳婦一氣之下，竟不慎將婆婆打死。

事發以後，媒體總將殺死親人的家庭照顧者形容為「逆子」、「惡媳」，好像這些人都是大壞蛋，其實他們幾乎都沒有前科、沒有家暴傾向，只因被照顧責任壓垮而出此下策。也就是說，如果能有人幫他們扛起照顧重擔，很可能就不會發生這樣的人倫悲劇。誰來幫忙家庭照顧者扛起照顧重擔？當然是國家。

就好像三十年或更早以前，不少台灣窮人因沒錢看病開刀，只能等死一樣，現在台灣社會也有不少沒錢負擔養護費用的家屬，只能咬緊牙根扛起照顧失智失能老人家的責任，直到自己心力交瘁。台灣在二十多年前開辦了健保，讓國家提供所有國民基本醫療所需，從此消弭醫療悲歌，同理，接下來台灣該做的，就是讓長照社會化，由所有國民一起來相互照顧，才能減少長照悲歌的出現。

這道理很多人都懂，何以至今台灣的公共長照，包括「長照2.0」，都沒有把安養院的全日照顧，完整納入長照給付範圍？原因在於台灣社會對於安養院存在著根深蒂固的迷思，讓安養院沾染揮之不去的汙名，以至於老人家不愛去、家屬捨不得，而政府也不支持。一年多前，桃園甚至有一位從醫事學校剛畢業的女生，得知她失智的祖母要被送往安養院，羞愧得將祖母砍死後自殺，令人唏噓不已。

其實安養院辦得好不好，端看一個國家有沒有投入夠多夠好的公共長照資源。如果像台灣這樣，全由家屬自費，那麼安養院為了市場規模與成本考量，當然只能因陋就簡。在2000年以前，日本也跟台灣一樣，安養院被視為人間煉獄，老人家或家屬非不得已絕不踏入，然而2000年施行長照保險以後，十幾年下來情況大為改觀。現在的日本安養院，不再像以前一樣靠著約束、灌食、灌鎮靜藥、包尿布、集體沖澡，把老人家當成假人一樣推來送去，而是在食衣住行各方面提供個別化、有尊嚴的照顧。

比如，在台灣，如果老人家咀嚼與吞嚥緩慢，或胃口不佳，安養院的做法，通常就是讓老人家吃攪成稀泥的伙食，甚至直接給予餵食，但在日本，會使用形狀與顏色五花八門的餐具，盛著魚、肉形狀的布丁，刺激老人家的食慾，鼓勵他們自己進食。這樣的照顧技巧與用心，恐怕連家屬都辦不到。

所以說安養院絕非只是隔離老人家的地方，而是可以變成長照樂園，讓失智失能老人家有尊嚴走完人生最後旅程。這是台灣社會必須破除的第一個迷思。當然，前提是必須投入充足長照財源。以日本來說，長照經費是健保的五分之一，遠超過台灣的「長照2.0」。

第二個迷思是，歐美長照只做居家服務、日間照顧這類社區長照，不做機構照顧，因此台灣也不必將安養院納入長照。其實先進的OECD（經濟合作暨發展組織）國家，包括北歐在內，公共長照資源約有三到五成花在安養院，絕無排除機構照顧的做法。瑞典等國更首創團體家屋，也就是九人以下、個別房的家庭式照顧，就設在社區當中，讓老人家不必離鄉背井。團體家屋後來被日本應用在失智症照顧，目前已設立超過兩萬家。

第三個迷思是安養院納入長照以後，家屬將競相把老人家送進去，導致安養院暴增，耗費更多長照資源。這點是多慮，因為老人家能否進住安養院，得由一個官方組織的長照需求評估委員會把關，而非任由家屬選擇。此外，老人家也需部分負擔費用，避免不必要的浪費。

第四個迷思是如果長照財源還不夠大，應先做社區長照，以後再做機構長照。這樣的思維同樣來自「送安養院等於遺棄老人家」這類誤解，其實有些重度失智失能老人家，需要特殊軟硬體與照顧技巧，才能妥善照顧，如果硬讓他們留在家中照顧，只會事倍功半，浪費長照資源。現行「長照2.0」就有這樣的問題。韓國的人口老化與長照需求跟台灣類似，長照財源規模跟「長照2.0」也相近，但人家卻把一半的資源用來做機構照顧，跟台灣相反。

總之，完整的長照體系包括居家、日間與機構照顧，不能把安養院排除在外。安養院納入長照給付，提升照顧品質，讓老人家安心入住，家屬放心託付，才是成功的長照。

作者簡介_沈政男 醫師

精神科醫師，《壹週刊》、《國語日報》、《女人變有錢》專欄作者