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認識糖尿病
文章出處：糖尿病家族
撰 文：彰化基督教醫院 糖尿病衛教師 曾雅玉
身為糖尿病個案管理師，常被糖尿病個案詢問一個問題：「我的血糖103，為什麼醫師說我血糖控制不好？」
傳統的靜脈抽血或血糖機監測只能反映當下的血糖值高低程度，而某個時間點的血糖值並不能表示每天血糖變化都是如此，所以醫師會參考「糖化血色素」(HbA1c)值做為血糖控制好壞的參考。血液中的葡萄糖進入紅血球，和血紅素結合後，就形成糖化血色素，血中葡萄糖愈多，糖化比例愈多，糖化血色素數值就愈高。一般紅血球平均壽命為120天，因此檢查血中糖化血色素的濃度，可以反映體內最近2-3個月的血糖控制情況。所以即便空腹血糖達目標值，糖化血色素未達標，仍為血糖控制不良。糖化血色素的目標值一般設定為7%，但會依照年齡、是否合併心血管疾病及病患的個別狀況，略有差異。
醣化血色素雖然可以反映2-3個月的血糖控制情況，但卻無法反應出是否存在高低血糖的風險，也無法得知整天的血糖波動。有研究顯示，血糖波動幅度越大，糖尿病慢性併發症，尤其心腦血管疾病的發病率越高，所以即使糖化血色素值達到目標值7%，但血糖經常在低血糖及高血糖之間擺盪，波動幅度大的血糖值也是增加糖尿病併發症發生率的危險因子。
想要掌握平日的血糖波動，可以做一日多次的自我血糖監測，包含三餐餐前與餐後及睡前血糖監測等7個點，以幫助瞭解一整天的血糖波動。然而，很多人因為工作因素無法配合這種監測模式，且若要得知夜間血糖的高低變化，則必須增加凌晨3點血糖的監測，這樣可能打亂生活作息，干擾睡眠，或許也會改變原有血糖值高低。或者，也可以裝置連續性血糖監測(Continuous glucose monitoring )簡稱C G M，監測24小時血糖波動。
而連續性血糖監測系統(如圖一)配合一日2-4次血糖監測，不須半夜監測血糖，即可得知一日血糖變化，最多可連續監測144小時(6天)。如果把血糖機比喻是血糖的照像機，監測的是一個時間點的血糖值，而CGM就像是血糖的攝影機，可以觀察每五分鐘連續性的血糖值。CGM監測方法是以一支1.05公分長的血糖感應針置於皮下，連接1個直徑約50元硬幣大小的感應器，每5分鐘於感應器儲存一個皮下葡萄糖平均值，一天紀錄 288個值，配合一日2~4次血糖自我監測以校正監測值，監測值以曲線圖呈現連續性血糖變化。監測期間必須配合飲食紀錄，3~6天後返院下載血糖曲線圖，醫師、營養師、護理師分析討論後，提出適當的建議與治療方案。
過去，裝置連續血糖監測儀器3~6天，需自費約四~五千元左右，2017/3/1起健保開始給付，適應症為第一型糖尿病(領有重大傷病證明)、 新生兒糖尿病，或因近全切除胰臟手術(Near-total Pancreatectomy)所致糖尿病等個案，且須符合下列任一條件：
- 血糖過度起伏且最近六個月兩次醣化血色數(HbA1c)值都大於(含)8%。
- 低血糖無感症。
- 常有嚴重低血糖，須他人協助治療，最近三個月有因低血糖曾至急診診治或住院。
- 懷孕。
支付規範為一年至多執行兩次，且間隔三個月以上。
圖一連續性血糖監測感應器裝置圖示
裝置連續性血糖監測儀器案例分享：
陳女士，30歲，第一型糖尿病，病齡4年，三餐注射混合型胰島素，表示每天都規律注射胰島素，每天凌晨3點起床去魚市場工作，依照建議除了早餐後血糖因工作忙碌無法測量，早餐前及午餐前血糖都大約80~130 mg/dl，午餐後血糖也很少超過180 mg/dl，甚至有時候會低血糖，而晚餐前後血糖也都能達標。醫院抽血檢查早上空腹血糖83~105mg/dl，但糖化血色素約9.5~10.6%，因此，醫師建議連續血糖監測。下圖為陳女士裝連續性血糖監測後的結果：
看到連續血糖監測曲線圖才發現原來陳女士凌晨五點~十點血糖幾乎都超過300 mg/dl，進一步討論後才知道原來陳女士的生活作息是凌晨五點注射胰島素並用餐，忙到十點才有時間休息，但常於九點多發生低血糖，後來就改於十點注射胰島素再吃早餐，但是到十點才吃早餐會沒有體力工作，因此五點會先吃一點點食物，比如一個三明治或一個水煎包先填肚子，殊不知這一點點食物足以讓她的血糖上升至300~400 mg/dl。休息日生活型態不同，所以也從來沒有測出如此高的血糖值。經過醫療團隊與陳女士討論後，建議早餐前胰島素回復至凌晨五點用餐時注射，但將早餐及午餐胰島素劑量減少，以減少低血糖發生，3個月後陳女士糖化血色素下降至7.8%。
不論是使用傳統的血糖機執行自我血糖監測或採用連續性血糖監測，都建議搭配飲食紀錄，才能瞭解食物對血糖影響。藉由連續性血糖監測儀器的檢查，看到自己一整天的血糖變化，了解飲食、運動及藥物對血糖的影響，或許更能引發個人對於血糖控制的動機；也可以從中發現未知的高血糖或低血糖，提供臨床藥物調整的參考或飲食、運動的修正建議。並非執行此種監測後就一定都能改善血糖控制，若醫療團隊協助分析找出問題，但個案未能依照建議執行，血糖可能無法改善。糖尿病個案重要的是學習如何藉由血糖監測的數值，改變生活型態，獲得穩定良好的血糖控制，期待可以擁有良好的生活品質。
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