孩子突然劇烈腹痛，該怎麼辦？

最困難的兒科急診主訴

若要問我最困難做出診斷的兒科急診主訴，我會毫不考慮選擇「腹痛」。

小兒急診室中最常見的主訴是發燒，僅次才是腹痛。雖然兒童發燒的原因很多，但超過九成以上是感染造成，其他的原因並不常見，所以做診斷時只要往感染方向思考，基本上不會出現太大的落差。

相對於發燒的病因，腹痛的診斷複雜得多，其中還有不少需要儘快處理的急症。從常見的便秘、腸胃炎等消化系統疾病，到腦瘤、癲癇等發病位置和腹腔相差甚遠的神經系統疾病，都可能以腹痛做為臨床主訴。

腹痛可能的診斷

以下依照身體的器官系統，列出兒童以腹痛為主訴最後可能的診斷：

神經系統：腦瘤、癲癇......

呼吸系統：肺炎、氣胸......

心臟血管系統：心肌炎、心肌梗塞......

消化系統：便祕、腸胃炎、腸套疊、闌尾炎、憩室炎、疝氣、膽囊炎、胰臟炎、腸阻塞、腸穿孔、腸扭轉、胃穿孔、胃潰瘍、腫瘤、腹腔內出血......

泌尿系統：尿道感染、尿道結石......

生殖系統：懷孕、經痛、卵巢扭轉、睪丸扭轉、腫瘤......

代謝系統：糖尿病引起的酮酸中毒......

肌肉骨骼系統：肌肉拉傷、肋骨骨折、外傷......

皮膚：帶狀性泡疹......

精神：身心症，如開學症候群等......

醫師如何診斷腹痛？

兒童腹痛這麼多可能的病因，醫師該如何診斷？除了詳細詢問病人、家長病史和仔細做身體理學檢查外，「觀察」是最重要的步驟。

許多疾病剛開始的表現只有腹痛，隨著時間的進展，漸漸會出現不同的臨床症狀，以最常見兒童開刀急症闌尾炎為例子，剛開始的症狀可能只有上腹痛或肚臍周圍疼痛，沒有腹部壓痛或腹膜炎跡象，幾小時過去，腹痛的位置漸漸轉移到右下腹，出現右下腹壓痛，最後可能出現發燒、腹部反彈痛、腹部肌肉僵直等腹膜炎表現。

部分家長無法理解留院觀察的重要，常抱怨只把孩子丟在留觀區，不安排其他檢查，也不給孩子止痛藥，讓他們眼睜睜看著孩子受苦，我會回答：

「確定診斷前，給止痛藥是粉飾太平的做法，不能治療疾病，反而會掩飾真正的臨床表現造成誤判。許多檢查特別是電腦斷層掃描，雖然可能可以幫助診斷，但有較高的輻射劑量，權衡利弊得失，當孩子出現更明確的臨床表現時，再安排此項檢查，對孩子比較適當。

治療到有效果需要時間，現在該做的事情是觀察孩子對目前的治療腹痛的程度有沒有漸漸改善？有沒有變得更嚴重？有沒有其他症狀出現？」

千奇百怪的腹痛診斷

我曾經遇過孩子主訴是上腹痛，後來才問出合併咳嗽和發燒，結果最後診斷是「肺炎合併肺膿瘍」；也遇過原本的診斷是腸胃炎，後來孩子出現呼吸急促、心音快速且越來越微弱，結果最後診斷是「心肌炎」；甚至遇過孩子原本的診斷是疑似闌尾炎，住院觀察後半夜突然癲癇發作，結果最後診斷是「腦瘤合併急性水腦」。

所以，教導年輕醫師兒童急診臨床技巧時，我都會不斷重複一個重要的原則：「經治療後，腹痛沒有明顯改善，絕對不可以讓孩子離開急診室，除了繼續留院觀察外，要不斷反覆思考可能的病因，重新檢視原本的診斷是否正確。」

即使孩子的腹痛經治療後確實已經緩解，活力、食慾也有明顯恢復，家長辦理離院手續前，我還是會反覆提醒家長，一定要回門診覆診，若孩子回家後再度抱怨腹痛，特別是痛到無法站立的腹痛，活力食慾再度變差，就要馬上帶孩子回小兒急診室看診。