管家婆醫師　到府盯吃藥

中午休息時間，台大雲林分院虎尾院區七樓的會議室裡，一群頭髮已灰白，看起來就像尋常歐吉桑的先生們，夾雜在年輕住院醫師裡振筆疾書，認真記著台上主治醫師所說的最新健保訊息與居家照護整合計畫；他們，都是在雲林地區開業10幾20年的診所醫師，也是雲頂社區醫療群的成員，雖然，沒有任何一位穿著代表醫師的白袍，不過他們服務當地鄉親的熱情，卻不輸給任何人。 雲頂醫療群，是雲林縣第一個與台大雲林分院合作的社區醫療群，最初，是在醫院評鑑暨醫療品質策進會謝博生教授的催生下，由雲林的安泰家醫科診所賴靖文醫師開始推動，區域橫跨雲林古坑鄉、林內鄉、莿桐鄉、斗六市、斗南鎮、虎尾鎮計6個鄉鎮，由於地屬雲林山區，就以「雲頂」為名。 位居台灣西南部的雲林縣，人口數將近72萬多人，但其中老年人口就占15％，年齡老化現象比其他縣市更嚴重，再加上當地年輕人多在外縣市打拚，致隔代教養的情況相當普遍。「偏遠地區的醫療很不方便，以海拔高山區的草嶺、古坑為例，開車上山，動輒要1個小時，尤其山路難行，若不是有雲頂社區醫療群的巡迴醫療服務，下山看病何嘗容易。」台大雲林分院社區及家庭醫學部主任洪壽宏說道。 不只如此，由於當地老人多不識字，據雲頂統計，因糖尿病、高血壓，控制不良而需要居家訪視的會員中，不識字比率竟然高達60％，這讓當地醫師相當困擾，因為老人健忘，若不識字，常會導致重複吃了很多同樣的藥，或者藥量不足的問題。 家庭訪視，抽菸、喝酒都要管 該如何為這群老人提供最合適的醫療服務？雲頂醫療群的7位醫師，大家共同做出一張時刻表與路線圖，每位醫師再將自己平日休診的時間一一填上，就成了一張雲頂的家庭訪問表。醫師們會到慢性病控制不良的會員家裡作訪視，不只是提醒要按時服藥，並深入會員的家庭生活，從生活習慣、有沒有抽菸、喝酒、吃檳榔、有沒有做運動都要關心，有時他們還會自掏腰包請營養師陪同到府諮詢。 雲頂醫師群還固定每個月發行1次健康通訊，以提供保健預防訊息，老人不識字，他們就拜託小孩或鄰居讀給他們聽，若老人是獨居，且居住地幾乎與外界隔絕，雲頂醫療群就會與配合的台大雲林分院共同出擊去訪視老人。 雲頂社區醫療群的主持人、偉哲內小兒科診所殷偉哲醫師即指出，進行社區醫療時，多半會帶著台大雲林分院第一年的住院醫師進行社區醫學的訓練，內容包括有基層醫師的一天、診所經營實務與多元化演變、健保制度對基層醫療的影響、基層執業的內涵、基層醫療院所的角色及功能、基層醫師如何介入社區健康等6大主題。 「我們過去醫學的訓練，主要都是在醫院，這個PGY1（第1年住院醫師）計畫，算是創下先例，再推展到全國。」洪壽宏補充說。 而與台大雲林分院的密切合作，更提供了健康家庭會員，即時的雙向轉診、轉檢服務。像住在雲林虎尾鎮，已經退休多年的葉氏夫婦，就是很典型的例子。 葉太太罹患高血脂、糖尿病腎病變、蛋白尿及高血壓，同時還有貧血，平常的血色素在8.3左右（正常值為12以上），必須每3個月做1次詳細檢查，有次血紅素，突然掉到7.2，葉太太的面色蒼白、站都站不住，還合併有糞便變黑的症狀，雲頂醫療群醫師一發現，直接轉診到合作的台大雲林分院住院，且在接受輸血治療的同時，也一併安排了胃鏡及大腸鏡檢查。結果發現，她不但有十二指腸潰瘍，同時還長有大腸息肉，經治療後，葉太太出院前的血色素已提高到9.8，也免除了大腸癌的危機；出院後，她繼續回到鄰近社區的診所，接受家庭醫師的追蹤檢查。 整合照護，避免重複看診吃藥 「事實上，社區醫療群的家庭醫師整合照護，除了對民眾的服務會有提升，能得到比較好的轉診、轉檢服務外，也可以避免醫療的浪費。以前，雲林的老人家，常會這裡看一下醫師、那裡看一下醫師，不是拿了一堆藥沒吃，就是重複吃了很多同樣的藥，讓血壓、血糖變得太低，即是浪費，也容易造成危險。」賴靖文醫師說道。 透過在地化的雙向共同照護門診、例會、特殊個案的討論，以及每個月發行1次健康通訊，醫師本身也可以互相分享、成長，不再只是各家診所單兵作業，更能夠扮演好社區居民健康守護者角色。

小檔案_雲頂社區醫療群

成立時間：民國92年
目前會員數：近1萬人
轉診大醫院：台大醫院雲林分院
主持診所：偉哲內小兒科診所
主持診所電話：05-6323409
醫療團隊：安泰家醫科診所、優生耳鼻喉科診所、禾安診所、莊診所、林泰璋診所
特色：1.提供住院醫師社區醫學教學、2.慢性病控制不良個案家庭訪視、3.發行健康家庭會員通訊月刊