誰才是醫療裡的「五等公民」?

前些日子,有位男子在深夜發生車禍被送到急診室,因為大腿骨折,院方安排隔天手術,但是患者不願等待而自行轉院。偏偏他轉到了更擁擠的醫院,反而在急診室待了兩天,都等不到開刀房,只好再度轉送到更遠的醫院處理。這個事件最後上了新聞頭版,鬧得沸沸揚揚。

這樣的事故在醫院急診室相當常見,每天都在上演。一般而言,急診手術會分成幾個等級,性命垂危的患者會立刻送開刀房處理;次緊急的手術則需要在幾個小時內進開刀房;沒有立即生命危險的手術優先順序就會擺在更後面。因為急診手術房很有限,所以等待急診刀的時間絕不是依照「先來後到」。舉例來說,閉鎖性骨折的患者雖然已經等了一整天,但是若臨時遇上顱內出血、性命垂危的患者,手術時間就會繼續往後順延。

在該事件中,頭一家醫院安排在幾個小時後動手術,是合理的處置,但是患者顯然很不滿意,才會自行轉院。

其實能夠在幾個小時甚至幾天之內完成手術,應該算是非常幸運的待遇。在臺灣,我們所擁有的是極為有效率的醫療,不只是急診手術,連常規手術都可以在數天或數周之內完成,這在全世界來講都是極為優異的成就。

放眼世界,富裕、先進的國家很多,但是說到醫療他們的國民其實都只是「五等公民」。

為何叫做「五等公民」呢?恰好就是「等門診」、「等急診」、「等檢查」、「等住院」、「等開刀」。

第一等:「等門診」

在臺灣要找到專科醫師非常容易,任何一種專科幾乎都能夠隨傳隨到。這種被我們視為理所當然的便利在很多國家都是行不通的。



大多數的國家都會落實分級醫療的觀念,民眾有問題時必須先找家庭醫師,若是無法處理才會轉診給專科醫師,而光是預約專科醫師的等待時間就需要好幾個禮拜。以加拿大為例,預約婦產科醫師的等待時間為8.6周(中位數),在接受診治到完成治療又需要8.8周;預約骨科的等待時間為20周,到完成治療更還需要19.6周,總共需要39.6周。

下圖中所呈現的就是各個科別的等待周數,橘色的部分是從家庭醫師轉診到專科醫師的等待時間,藍綠色的部分是接受診治到完成治療的時間,這裡的數值皆是以中位數來表示。在諸多科別裡,從轉診到完成治療,最短也需要4周的時間。

需要等待的不只有加拿大,瑞典、挪威、法國、澳洲等國家的患者都有相當高的比例,需要等待超過4周才能看到專科醫師。

第二等:「等急診」

門診或許可以慢慢等,那急診的等待時間如何呢?

許多醫院的急診室都有提供即時的等待時間可供查詢,讓我們來看看加拿大的急診室。



圖中可以見到,等待時間都是用小時來計算,最長還需要等待4個半小時。

哇!若是重症患者等這麼久還有救嗎?

這倒是不用擔心,真正的急重症患者會優先受到處置。不過從這裡我們可以看到,他們對於醫療資源分配的優先順序,緊急的患者先處理,非緊急的患者當然就需要等待,這是較正確的作法,否則將會導致急診室負荷過大,並讓醫療資源迅速耗竭。

第三等:「等檢查」

每個人應該都有在醫院做檢查的經驗,以單純的X光檢查來說,在台灣若需要照X光片,會在診間拿到檢查單,然後到放射科做檢查,通常當患者回到診間時,片子已經出現在螢幕上,前前後後只需要幾十分鐘的時間。

下表是義大利安排各項檢查的等候天數。

在公立醫院傳統的X光檢查平均需要等待61天!而電腦斷層及核磁共振的平均等候天數分別是46天及65天。

如此漫長的等待時間讓我們無法想像,但是別忘了義大利是世界排行前十大的經濟體之一,相當富裕;在西元2000年時,義大利的健康照護系統還被世界衛生組織評比為世界第二名呢!



第四等:「等住院」

當診斷完成之後,較嚴重的問題可能便需要住院治療,不過在治療之前,還是需要漫長的等待。

以同樣實施全民健康保險制度的英國為例,從轉診到住院的等待時間都是以「周」來計算。等待周數的中位數大約在9周左右,第95百分位約22周。整體而言,約有一成的患者需要等待超過18周。

第五等:「等開刀」

等待常規手術在台灣往往只需要幾天到幾周的時間,但是在許多國家等待常規手術的時間更是驚人。

以同樣的術式來比較,在英國,髖關節置換術和膝關節置換術的等待時間的中位數分別為74天和78天[1];在加拿大,髖關節置換術和膝關節置換術等待時間的中位數分別為89天和107天[2];在澳洲,髖關節置換術和膝關節置換術等待時間的中位數分別為116天和184天,甚至有一成的人需要等待超過一年才有辦法接受膝關節置換術[3]。

包含澳洲、紐西蘭、挪威、西班牙、瑞典和英國等國家的人民都需要面對漫長的常規手術等候時間。因為等候開刀的名單實在太多了,挪威政府於2001年還曾經編列1億1,000萬美元的經費將部分的患者送到國外接受手術。雖然有如此漫長的等待,但是根據2013年的「世界幸福報告」,挪威可是排名第二的國家呢。

看過以上的數據,大家應該就明白「五等公民」這個稱號對這些國家的人民而言可說是「實至名歸」。不過,我們也會感到好奇,為何這些國家如此富裕,卻無法達成迅速便捷的醫療呢?

這個問題所牽涉到的就是醫療資源的分配,因為醫療資源的真實成本非常高昂,為了維護適當的醫療品質,便很難在短時間內滿足大量的需求。由於醫療服務仰賴大量的人力運作,所以在「效率」、「品質」與「成本」之間便會互相牽制。想達成「高效率」,必然會影響到「品質」,否則便需要投入更大量的人力來彌補,這也代表著更高昂的「成本」。偏重於「品質」,就得犧牲「效率」,且不計「成本」;若一味要求壓低成本,代價就是逐漸流失的「品質」。



無論在哪一個領域,做決策時都必須考量「品質」、「效率」和「成本」之間的關係,權衡輕重並有所取捨,才能取得一個合理的平衡點。我們可以看看下方的圖示。

A區兼顧高品質與低成本,那當然要犧牲效率。
B區兼顧高品質與高效率,那成本必然大幅提高。
C區兼顧高效率與低成本,那品質當然不可能太好。
D區三者兼顧,是最完美的狀況。可惜好品質、高效率、低成本的完美醫療恐怕是不存在的。

效率和成本這兩個面向大家看得見也較容易被量化來評估,不過當我們沾沾自喜於這兩方面的傑出表現時,都要小心地反思,品質是否已在不知不覺中被侵蝕流失。當我們享受廉價的醫療得來速時,千萬要再多想一想,因為醫療的品質將會左右我們的健康與安危。

註釋:
[1] Mean and median in-patient waiting time of patients admitted for treatment, England, 2008-09
[2] Median waiting time of treated in-patients in Canada, 2008-11: Days
[3] AIHW 2012. Australian hospital statistics 2011-12: elective surgery waiting times. Health services series no. 46. Cat. no. HSE 127. Canberra: AIHW.

作者簡介_劉育志

劉育志,1978年生,是外科醫師也是網路宅。對於人性、心理、行為與歷史有許多的好奇。於《皇冠雜誌》與《蘋果日報》撰寫專欄,並與白映俞醫師一同經營《好奇頻道》。

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