智齒沒冒出牙齦可以不拔嗎?智齒蛀牙能用根管治療不拔嗎?牙醫解惑智齒10問

「醫師,救命,我的智齒蛀牙很痛,可以根管治療留下來嗎?」
「醫師,我去看牙醫人家說我智齒那邊刷不乾淨,讓前面那顆牙齒蛀掉了,要根管治療了。」
「醫師,我的智齒可以不要拔嗎?人家說拔智齒臉會麻痺耶?而且拔智齒會腫很大?」
「醫生,拔智齒會不會瘦臉?拔智齒臉變小呢?」
「醫師,我智齒可以留下來當作自體齒移植用嗎?」

雖然我是牙髓病專科醫師,專門處理根管治療、抽神經的問題。但也是常常會遇到自己的病人或病人家屬,會問我智齒要拔嗎?我都會檢視病人口腔內實際情形,配合X光以及臨床主觀客觀因素,綜合給病人的建議。

智齒到底要不要拔?這議題非常廣博精深,接下來跟大家分享個人的整理,若有缺漏敬請見諒。

先說三點結論:

●長出來的智齒,只要是無法自我維持良好的清潔;或是現在或是未來可能生病無法挽救;或矯正、假牙、復形或其他醫療考量,都有可能需要拔智齒。
●沒長出來的智齒,醫師會評估若現在、或未來有病變的可能,也可能需要拔智齒。
● 拔智齒只是智齒相關手術處置,其中一種。然而,自我口腔清潔,定期回診最重要。

在美國口腔頜面外科協會的聲明中:醫師在收集足夠充分的證據資料後,智齒若已經有疾病,或即使現在智齒沒疾病,但這顆智齒有很高的風險在未來會成為疾病,這顆智齒就建議以手術的方式處理;拔牙是其中一種方式。

然而,若這顆智齒在沒有疾病,或沒有顯著的疾病風險的情況下,我們仍需要定期的臨床和影像學檢查追蹤。

拔智齒只是智齒相關手術處置其中一種;以下10個問題我們會聚焦於智齒拔除。

1:智齒到底是什麼?

智齒是我們的第三大臼齒 (見下圖),一般來說,智齒大約是在 9 ~ 10 歲的時候可以在 X 光片中看到牙胚,智齒冒出頭可在口腔內見到的大約時間是從 17 ~ 18歲,一直生長到 25 歲都有可能生長完成。

智齒的生長從牙胚到冒出口腔的發育過程,會受到種種原因影響,像是下顎骨的生長、智齒牙根生長…等。當然,也不是每個人都有 4 顆智齒,基因的關係,有些人只有長 2 顆智齒,有些人長 3 顆智齒,有些人甚至沒有智齒。請見下圖 X 光影像,可以發現這一位病人有 4 顆智齒,牙根發育接近完成。

2:智齒跟阻生齒有什麼不一樣呢?

阻生齒:是指一個無法萌發到其正常功能位置的牙齒,因此是病理性的,需要處置。所以,一顆智齒到底會不會萌發出口內且有功能,取決於角度與空間兩個因素。

第一:角度
因為,智齒萌發是一個動態過程,就像是樹木生長一樣。所以,智齒往哪個角度方向萌發很重要。舉例來說,若智齒是朝著第二大臼齒的角度萌發,就會被第二大臼齒擋住,而長不出來,成為阻生智齒;若長出部分,就是部分萌發阻生智齒。

第二:空間
第二大臼齒以後的空間,是否有足夠空間,讓智齒萌發至口腔內。

舉例來說,若是智齒萌發的角度是幾乎垂直咬合面的方向冒出,另外必要的條件就是在冒出的路徑空間也是足夠讓智齒長出來的話,這種智齒就幾乎不會成為阻生智齒。反之,即使智齒萌發角度正確,但冒出的路徑空間完全不足,這就容易成為阻生智齒。請參考下圖,簡略地幾種常見的阻生智齒。

3:我的智齒已經在口腔中看到,那是不是不需要拔了呢?

大原則是取決於自我清潔有無能力良好執行、以及良好執行的結果;若無法,須審慎評估是否考量移除智齒。另外,智齒的咬合排列、以及智齒有無其它可能的病變〈是否侵犯鄰牙、囊腫、腫瘤、其他病理性的可能〉都是可能要拔智齒的因素。

● 這些雖然已經萌發、或部分萌發在口腔中的智齒,若自我清潔做不好,容易成為疾病、或感染的隱憂。例如:智齒蛀牙、智齒鄰接的牙齒也因為清潔做不好而蛀牙,智齒周圍的牙齦很常發炎疼痛,智齒與鄰接牙齒的牙周出問題 …等;建議考慮移除智齒。下圖以部分萌發阻生智齒為例。

● 智齒長不好、錯位,以至於您即使盡最大努力清潔,仍然無法維持良好的自我清潔。例如,牙刷以及牙線根本清潔不到的智齒,建議提早移除智齒。

●要是等到智齒蛀牙很嚴重、智齒很痛時,要靠根管治療抽神經幾乎不太可能做到。因為智齒太裡面,或是智齒角度如上述,而限制根管治療。

●您的口腔清潔的行動以及技術受限制,以至於無法維持良好的自我清潔。像是肢體不方便、動作控制不方便、張口度太小…等;建議考慮移除智齒。

4:我的智齒已經在口腔中完全看不到,那是不是不需要拔了呢?




沒有冒出牙齦的智齒,需要經醫師評估:到底是真的沒有智齒呢?還是阻生智齒、或是部分萌發阻生智齒?醫師會評估是否有以下的情況,或未來可能的風險,來決定智齒拔除或智齒相關手術處置的可能性。

●是否侵犯鄰牙;像是造成鄰牙的牙根吸收
●囊腫
●腫瘤
●其他病理性的可能

5:拔智齒,是否有其他因素需要考量的呢?

●有些在矯正上的考量,或是假牙、復形上的考量,或其他因素,經醫師為您評估後,都有可能建議移除智齒,或是智齒相關手術處置。

● 病人年紀、張口度、懷孕婦女、系統性疾病、病人或家屬對智齒的認知以及預期、時間的考量…等等;這些都會影響到智齒是否拔除、難易度,或智齒相關手術處置的抉擇。

● 但,想要藉由拔智齒瘦臉、臉變小,是不可能、沒科學根據的說法的無稽之談。

6:若經醫師評估,智齒不需拔牙,我可以放心的不理它嗎?

●自我清潔:口腔清潔一直都是重點,無論是不是智齒,良好的口腔清潔才是預防上策。良好清潔,包括用適合的工具(牙刷、牙間刷、牙線)、正確的時間、及正確的方式。

♥關於口腔清潔,務必看這一篇:你刷牙是正確的嗎?潔牙懶人包,告訴你牙刷、牙線、牙膏、牙間刷、單束毛牙刷、電動牙刷等工具

●定期回診:依照醫師的囑咐,固定的時間回診。現在您的智齒、或阻生智齒沒問題,不代表以後絕對不會有疾病的機會。尤其是一些病理性的發展是需要時間的,所以我們若能定期回診,較能監測這些疾病發展的可能性。

7:有人說智齒可以留下來保本,當作自體齒移植的備用?

以智齒做為自體齒之選擇,包含了這智齒的發育狀況、牙根彎曲度以及開展狀況、智齒大小、容不容易在受術過程中完整取出,或是這一顆智齒是否有其他的病理狀況(例如:牙周疾病、齲齒、根尖病變…等)。當然還有一些原因,這些都需由醫師經由臨床診斷後評估。

我們能理解,病人很想留下智齒做為移植用;但是臨床上最常遇到的是,很多病人的智齒根本無法維持最基本的自我清潔,這樣怎麼可能一直留下來當作儲備未來使用呢?

當您還沒等到需要使用智齒做為自體齒移植用時,這智齒早已經因為蛀牙,牙周病,牙冠周圍炎、甚至囊腫…等等原因而必須拔除。所以,能夠自我維持最基本良好的智齒清潔,這一顆智齒才可能有機會。

8:聽說智齒年輕時拔的預後較好?

一般健康的年輕人,對於年長者的術後癒合能力,相對來說比較好。另外,年輕人的骨頭彈性相對好,周邊相關組織的創傷也相對小,更有助於恢復。另外,年長者往往有一些系統性的疾病,反而讓手術的難度、風險提高。

9:我去看牙醫,可以問哪些智齒相關問題呢?

●我有多少智齒?
●什麼原因要拔智齒或不需要拔智齒
●拔智齒,或不拔智齒有可能會遇到的風險
●不拔智齒,我的口腔照護應該怎麼做呢?包括清潔、回診…等。

10:請問拔智齒有哪些風險呢?

所有醫療處置都有風險,即便同一種處置,也會因為病人個體差異、獨特性,而風險有所高低的差異。拔智齒的風險大致有以下:

●麻醉的風險
●術後感染、以及蜂窩性組織炎的風險
●神經麻痺的風險
●口鼻竇相通
●智齒掉入特殊解剖構造之組織間隙中
●血流不止
●骨頭斷裂
●術後腫痛、麻木、瘀青、感覺異樣
●顳顎關節不適
●鄰牙可能因為智齒疾病的關係,而鄰牙可能斷裂。或即使智齒拔除,鄰牙本身的疾病仍存在,須更一步的處置。
●其它未列入之風險

上述的風險其實很低,即使經醫師解說,病人看到麼多風險,往往也會怯步。我必須要說的是拔智齒有這些風險,不拔智齒也有上述的3、4的風險。端看這些風險對您的取捨,若有問題務必要詢問您的醫師。

結語

智齒到底要不要拔,不管對醫師或是對於病人來說,都是一大難題。建議病人,經評估該拔的智齒就是需要拔除;不要因為上述風險嚇到,不要因為聽了親朋好友的意見、不要看了網路似是而非的所謂的經驗文,而自我醫療、拒絕拔智齒。 臨床上,常常見到「早知如此,悔不當初」的病人。希望您有疑問可以詢問您眼前的牙醫師,尊重替您看診醫師的意見。

其實 … 我個人私心

與一些前輩交換意見,有時候我們的教科書、以及文獻、參考資訊都寫得比較模稜兩可。網路時代,直白的說:「拔」。因為文中的不拔條件的機率,幾乎不存在。所以,該拔還是盡早拔掉吧!以免夜長夢多,悔不當初。

補充問題

11:我拔完智齒已經兩個月了,為何前面那顆第二大臼齒喝冷水、吸氣都會覺得很敏感?

有以下幾個原因:

● 是否第二大臼齒原本就有蛀牙了,只是在智齒尚未拔除前,無法被診斷出來;而智齒拔除後,第二大臼齒的蛀牙就讓您不舒服了。
●在拔智齒前,智齒就像第二大臼齒後面的一個擋風遮雨的「消波塊」。當智齒被拔除,第二大臼齒的後面就空空的,牙根表面暴露在口腔,當然會很敏感。
●是否第二大臼齒原本因智齒關係,無法自行清潔乾淨而產生牙周疾病;而智齒拔除後,第二大臼齒的牙周問題就您不舒服了。
●其它:例如智齒拔除後的傷口癒合過程,有可能會讓您有不舒服的過渡期。

12:接上述,我該怎麼辦?

● 如第二大臼齒有蛀牙、牙周、以及其它疾病,請依照醫師鑑別診斷、與處置。
●若原因還不是很明確時,有些人可能3個月~12個月敏感症狀都會持續存在。這時時間是最好的診斷幫助,建議定期回診、正確的口腔清潔、生活行為調整是您最佳的應對方式。關於敏感牙齒處置原則,請參照《牙齒敏感:你不可不知的三項密技!》

13:我的智齒不想拔,聽說智齒都可以當作自體齒移植?這是對的嗎?

雖然,智齒在口內通常被拿來當作自體齒之首選,主要是因為它的戰略地位並不像其他口內牙齒來的重要。但,自體齒之選擇非常嚴格。包含了這一顆牙的發育狀況、牙根彎曲度以及開展狀況、牙齒大小、容不容易在受術過程中完整取出,或是自體齒是否有其他的病理狀況(例如:牙周疾病、蛀牙齲齒、根尖病變…等)。當然還有一些原因,這些都需由醫師經由臨床診斷後評估。

所以,絕對不是所有的智齒都可以當作,自體齒移植使用。請看《醫師居然把我的智齒拔下來,移植回我的口內。淺談自體齒移植》

※本文獲「張添皓醫師的牙髓診療室」授權轉載,原文出處

責任編輯:洪婉恬
核稿編輯:陳宛欣

作者簡介_張添皓醫師

現職:
新竹國泰醫院牙科主任/牙髓病根管專科/顯微鏡輔助檢查暨應用
臺大醫院牙科部兼任主治醫師
臺灣大學牙醫校友總會理事
中華牙醫學會副秘書長
新竹市牙醫師公會理事

學經歷:
臺大醫院牙科部專任主治醫師
臺大醫院牙科部總醫師/住院醫師
臺大醫院牙髓病科總醫師/專科醫師訓練
國立臺灣大學牙醫專業學院
德國徠卡顯微認證 (Leica Microscope Dentistry)

專科:
中華民國牙髓病學會專科醫師
中華民國家庭牙醫學會專科醫師
中華民國物理治療師

張添皓醫師粉絲專頁:https://www.facebook.com/thchangendo/
張添皓醫師個人網站:https://dentistry.tw

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