外表行為看起來很正常...精神科醫師:「被害妄想症」跟你想的不一樣

門診來了位中年男子阿南,主訴是「我被跟蹤一年了,他們就是想要整我,我只要一出門就可以看到這些車子都是針對我來的。」詳細問起阿南的狀況,所有的想法都圍繞在「他們」-一個不知名的集團,「他們」在他工作的地方守候、「他們」知道小孩在哪裡讀書和生活,即便來到醫院「他們」也是尾隨而至。

為此阿南已經報警多次、裝了行車紀錄器,希望可以蒐集他們的「證據」。然而,一年來,家人並不覺得生活上有針對阿南的人,警察也摸不著頭緒,找不到他所謂的「證據」為何;即便對「這個集團」有諸多擔心,阿南並沒有其他幻聽、幻覺、躁症或憂鬱的相關症狀,而且工作狀況良好,事業順利。

陪同前來的家人面露焦慮,不斷地搖頭,低聲問說「醫生,這是不是精神分裂症(目前名稱為思覺失調症)?」經過一連串的會談及檢查後,排除身體疾病及物質使用的影響後,阿南被診斷為「妄想症(delusional disorder)」。

「妄想」這個詞在生活或是電視節目中,其實很常聽到;甚至也常戲謔地聽到「你那麼多疑,是不是有被害妄想症啊?」首先我們可以先釐清「妄想」的定義:必須要符合「錯誤但堅信不疑的信念」之條件,才能稱之為妄想,實際上是一個頗為嚴格的定義。

妄想是一個常見的精神症狀,有許多種類,譬如:被害妄想、嫉妒妄想(例如:懷疑配偶不忠)、關係妄想(例如:覺得電視新聞播的都跟自己有關)、誇大妄想(例如:覺得自己是世界第一、沒有做不到的事等)、被跟蹤妄想、被監視妄想等等,這些都只是妄想的「分類」,就像是衣服有很多款式一般。其中最最常見的種類就是「被害妄想」,所以可能也是大眾非常琅琅上口「被害妄想症」的原因。

但實際上,「妄想症狀」可能出現在各種精神病(思覺失調症、情感性思覺失調症、物質使用引發之精神病、妄想症…等等)、嚴重的情感性疾病中(例如:嚴重的憂鬱症或躁症,也可能出現妄想),甚至失智症也可能有妄想症狀。所以,「妄想症狀」的背後,可能起因於諸多不同的疾病。

總和以上,「妄想」雖然只有簡單的兩個字,但其實有許多不同的種類,而且有許多疾病都會出現這個症狀,其中最常被拿出來討論、也往往是大眾最擔心的,就是舊稱「精神分裂症」、現今稱為思覺失調症的疾病。過去精神分裂症有五大分類:妄想型、混亂型、僵直型、殘餘型和未分化型,其中最常見的是妄想型,這可能也是大眾相對熟悉的另一原因(但現在思覺失調症已經不再分型了)。

而本篇提到的「妄想症」又是怎麼樣的一個疾病呢?妄想症和思覺失調症都屬於「精神病家族」,都是精神病的一種,但兩者的核心症狀不一樣。思覺失調症的五大核心症狀:幻覺、妄想、解構的語言、脫序或僵直的行為、負性症狀,必須至少符合兩種以上,而且症狀時間要夠長、要對功能造成影響,並且排除掉其他的可能性,才能下此診斷。另外,思覺失調症比較是個「年輕人」的病(而這也是比較令人感傷的部分),而且這個病需要長期抗戰、有良好預後的比例較低,對整體後續的功能及人生,有重大的影響。

妄想症呢?顧名思義,妄想症的核心症狀就是「妄想」,依照妄想的內容,還可以另外再區分為七種類型(其中,被害妄想型同樣也是最常見的類型)。相較於思覺失調症,妄想症就比較是「中年人」的病了,通常發作年齡比較晚,也不會有幻聽、僵直、怪異脫序的行為等,功能通常也維持得不錯。妄想症目前同樣也被認為是大腦的疾病,但發作的原因不明。

比起思覺失調症來說,妄想症的預後相對好很多,但對臨床醫師和家屬來說,個案的「好功能」往往成為不願意就醫的原因。一旦有機會就醫,維持良好醫病關係、針對個案的狀況討論,也是另一番挑戰(同時也要注意醫師是不是也被納入個案的妄想內容中)。

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