【糖尿病關懷基金會系列】糖尿病心血管等慢性併發症

文章出處：糖尿病家族
撰　　文：台中醫院內分泌暨新陳代謝科  沈宜靜醫師 林建良醫師
　　　　　台中榮民總醫院 內分泌暨新陳代謝科  林時逸主任

　「醫生，你每次都說我空腹血糖兩百多太高，那個甚麼糖化血色素快要到9%太高，我又沒有不舒服，人就好好的，也不會口渴，頭暈或是體重減輕怎樣的！我實話告訴你啦，你開的藥，我也是盡量不吃，等一下血糖高沒怎樣，吃藥吃到洗腎怎麼辦！你看，抽血不過就數字高一點，腎功能也沒怎樣壞，不要緊張兮兮，我的身體我自己有感覺，我很健康啦！……」。相信這樣的場景在門診常常上演，而這樣的論點，也是一些糖友心裡的疑問：血糖值不過就是個數字，如果身體當下沒有不適，真的需要這樣麻煩的追蹤控制嗎？其實，糖尿病對身體的傷害，絕不只是高血糖急症（糖尿病酮酸血症和高滲透壓高血糖）發生時，造成身體嚴重不適，噁心嘔吐，甚至意識改變，這種驚滔駭浪式的衝擊；糖尿病對健康的危害，很大一部分，來自許多慢性併發症的影響，這些慢性併發症初期，並不容易發現，症狀也不明顯，但卻經年累月滴水穿石般，一點一滴在不知不覺中，傷害著血管、神經、組織、器官，無疑是國人健康的隱形殺手。以下概述糖尿病相關慢性併發症。

一、心血管腦血管疾病

    心血管與腦血管疾病，是糖尿病的慢性併發症中，較為大家所熟知的。血糖、血壓與血脂控制不良，都是相關大血管疾病的風險因子。這些因素聯合起來，可能導致心血管腦血管疾病的發生與惡化。

心血管疾病

• 高血壓：糖尿病患常常合併高血壓，高血壓是糖尿病友最常見的共病之一。根據美國糖尿病學會的資料，有2/3的糖尿病患同時有高血壓或正在服用高血壓藥物；而根據台灣糖尿病年鑑的資料顯示，至少六成糖尿病患同時罹患高血壓。高血壓初期可能沒有明顯症狀，需要靠測量與追蹤。正確的血壓測量除了合格的儀器、加壓帶大小與覆蓋位置適宜、一般需於安靜舒適的環境下，休息約20分鐘，手臂放鬆手心朝上不握拳，手臂姿勢與加壓帶放置與心臟同高測量。沒有相關病史的情況下，健康血壓低於120/80；早期高血壓：介於120/80和140/90之間；若血壓140/90或更高，則屬高血壓，除了飲食生活調整，必須就醫諮詢討論是否需藥物介入及注意事項。高血壓本身就會可能造成心臟與腦血管疾病，也會損傷腎臟與視網膜等器官，這些疾病同時也是糖尿病的慢性併發症，兩者若同時存在，勢必讓相關疾病風險更為增加。因此，糖尿病友需格外注意血壓監測管控與治療。
• 冠心病：供應心臟收縮跳動所需的血管-冠狀動脈損傷，脂肪沉積造成縮狹或阻塞，以致血液供應減少甚至部分或完全阻斷，無法運送足夠的氧氣支持心臟，就會造成心絞痛甚至心肌梗塞，心肌梗塞也是國人常見的致死疾病之一，需盡快就醫，減少心肌損失，改善預後。
• 心衰竭：各種心臟疾病，如高血壓、冠心病等惡化，導致心臟收縮或舒張功能減損或喪失，以致漸漸無法負荷身體的活動，常見的症狀包括喘、無力、水分滯留導致雙下肢水腫…等。
• 周邊動脈疾病：供應腿部的動脈損傷，脂肪沉積造成縮狹或阻塞，以致對腿部的血液供應減少甚至阻斷，初期症狀不明顯，很容易被忽略，糖尿病友多半在此併發症初期沒有意識到這個問題，之後漸漸在行走一段時間出現疼痛、間歇性跛足，如果仍未加注意及時診治，繼續惡化，嚴重可能導致足部壞死或進展到面臨截肢。另外須注意的是，糖尿病友罹患周邊動脈疾病，同時也是心肌梗塞與腦中風的高危險群，應小心防治。

腦血管疾病(腦中風)：腦中風是腦血管損傷，導致相關部分腦組織因為血液與氧氣供應不足而失去功能，可能是梗塞型或出血型，與糖尿病、高血壓、高血脂密切相關，是國人十大死因之一。中風的典型警訊症狀可能突然發生，包括：突發性單側或雙側肢體無力或麻木，意識混亂，說話口齒不清，頭暈，失去平衡，行走困難步態不穩，複視，嚴重頭痛…等。有些腦部缺血症狀為暫時性，會自行恢復，稱之為暫時性腦缺血（TIA：transient ischemic attack），仍不可輕忽，必須盡快就醫診治，經醫師判斷安排適當檢查：如心電圖、血液檢測、頭部電腦斷層等。腦中風的治療需盡快盡早，避免腦細胞損失，治療時機與預後有決定性的關聯。

二、眼病變

    視力是最重要的感官之一，一旦失去功能，對生活品質會造成非常重大的影響，除了失去生活自理能力，增加跌倒骨折等意外事件的風險，也會失去安全感導致憂鬱。因此，眼病變雖不是致命性的併發症，在眾多糖尿病併發症中，無疑是防治的重點項目。

視網膜病變：糖尿病眼病變中，民眾比最常聽到的就是視網膜病變，就是指視網膜的微血管病變。糖尿病視網膜病變有兩種主要類型的視網膜病變：非增生性和增生性。初期沒甚麼症狀，但一旦發生視神經盤血流不足，就會影響視力，甚至失明；也可能因黃斑部水腫、視網膜剝離、玻璃體出血或誘發青光眼而造成視力喪失。因此需要定期的眼底檢查，才有機會早期發現早期治療。

青光眼：糖尿病患者比非糖尿病患容易罹患青光眼。年齡和罹病時間愈長，風險隨之增加。青光眼是因為眼壓過高。過高的眼壓阻斷攜帶血液到視網膜和視神經的血管，視網膜和神經受損，若不及時處理可能導致視力逐漸喪失。治療青光眼一部分可使用藥物來減輕眼壓，有些則需手術治療。

白內障：即便對非糖尿病患而言，白內障也是老化時常見的眼病變，然而糖尿病患發生的機會更高，且可能在年輕時就罹患白內障，並且更快速惡化。白內障的治療方式，輕者以藥物配合配戴太陽眼鏡，並使用偏光鏡片；有些患者則需以手術方式摘除已變性的水晶體，植入人工水晶體。然而，糖尿病患在手術摘除水晶體後，視網膜病變可能更嚴重，且罹患青光眼風險可能因此上升。

三、神經病變

    較常見的糖尿病神經病變，包括周邊神經病變與自主神經病變，此外還有些糖尿病相關的特殊神經病變。

周邊神經病變：糖尿病對周邊神經的損傷以感覺異常為主，通常由肢體末端開始向上延展。有時非常輕微，但表現非常多樣性，也可能造成嚴重的症狀，甚至影響日常生活或惡化，引起肌肉萎縮等嚴重的併發症。初期有可能連患者都沒有自覺的溫度感覺變遲鈍，雖然沒有不舒服的感覺，卻潛藏著燙傷的風險 (例如熱敷、使用暖暖包時)。其他常見的症狀像是：手足針刺感；肢體末端的疼痛感、燒灼感、即便輕輕觸碰就極度敏感，非常不適；手腳末梢麻木如穿戴手套、襪子，有時連受傷都沒有痛覺，甚至在行走時感覺不到自己的腳，覺得無力、步態不穩。每天檢視雙腳的狀況是非常重要的，檢查有無龜裂、傷口、胼胝、潰瘍或變形；在早期神經學篩檢方面包括：神經功能溫度閥值測定(Quantitative thermal threshold)檢查初步自覺的冷熱感覺是否變差，單股尼龍纖維 (Semmes-Weinstein 10克單纖維- monofilament) 可以做輕觸覺的檢查；128Hz半定量音叉可檢查震動覺是否受損，以及神經傳導與肌電圖(NCV-Nerve Conduction Studies and EMG- Electromyography)等。

自主神經病變：自主神經負責協調許多器官的功能運作。例如：膀胱的收縮、腸胃道蠕動排空、心跳血壓調節和生殖器以及其他器官的功能。糖尿病患這類神經病變中，支配心臟和血管的自主神經受到影響時最可能導致急性、甚至致命的危險。心血管自主神經病變會造成姿態性低血壓，例如站得太快，改變姿勢時感到暈眩、昏倒；即使血糖過低時，心悸、冒汗等警訊也會消失；休息時心跳仍快造成心悸，甚至在心臟病發時，不會出現典型的胸痛警訊。膀胱也是常被影響的器官之一，當膀胱的神經受損，就算膀胱充滿尿液也無法正常排出，尿儲留在膀胱中，導致反覆泌尿道感染。而當控制腸道的神經受損時，可能發生蠕動異常，例如：腹瀉、便秘或交替發生。高血糖會導致配胃部肌肉的迷走神經受損，使得食物滯留在胃部，無法順利消化，這種情況稱為胃輕癱。胃輕癱常見的症狀包括：胃灼熱、胃食道逆流、噁心、嘔吐未消化的食物、腹脹、缺乏食慾、胃壁痙攣等。此外，胃輕癱還會造成食物消化與胰島素分泌高峰時間無法配合，使得血糖忽高忽低，更加難以平穩控制。自主神經病變也可能引起性功能障礙（例如：男性勃起困難，女性陰道乾燥等）；汗腺調節異常（異常多汗或無汗）、皮膚乾燥；眼睛對光線的調節變差，從黑暗的地方到明亮的地方或在夜間開車時，眼睛很難適應。自主神經病變表現眾多，除了需注意相關症狀，確定診斷則需要諮詢醫師進行身體檢查和特殊測試。

其他特殊神經病變：

• 夏柯氏神經骨關節病變 (Charcot’s Neuro-Osteoarthropathy)：發生在足部，也稱為神經性關節病。病患會失去患部的痛覺與關節本體感覺。此外，肌肉失去正確支撐關節的能力、腳變得不穩定，骨頭關節磨損發炎，導致進一步的關節結構不穩定與脫位，腳的骨結構損壞癒合後，終致變形。症狀如：紅、腫脹、熱、感覺變遲鈍。早期發現治療可以阻止骨破壞和幫助癒合避免嚴重變形。
• 顱神經病變：糖尿病造成的顱神經病變中最常見的是控制眼睛肌肉的神經。初期可能是眼睛附近的臉部單側疼痛，之後甚至可以進展成眼肌癱瘓、產生複視。如果好好控制血糖治療，這類神經病變的症狀有機會在2或3個月內改善。
• 壓迫性單一神經病變(如:腕隧道症候群)：腕隧道症候群是糖尿病最常見的壓迫性單神經病變。這種類型的神經病變發生原因是穿過手腕處的骨骼韌帶間隙變狹窄，造成隧道中的正中神經受到壓迫，結果在食指和中指及大拇指產生刺痛、麻、燒灼感，有時症狀可擴及五根手指頭，早期可靠藥物輔具及改變姿勢減壓止痛，如果症狀嚴重，則需手術減壓治療。
• 股骨神經病變：股骨神經病變在發生在大腿部位，初期可能會出現疼痛，之後惡化成肌肉無力，甚至萎縮。
• 局部神經病變(如:貝爾氏顏面神經麻痺-Bell's palsy)：這類神經病變主要是局部神經無力或疼痛。若發生在顏面部位，它可以導致雙重視力，面部一側的癱瘓稱為貝爾的麻痺。
• 胸部/腰椎神經根病：是另一種常見的單神經病變。症狀類似股骨神經病變，但症狀位置發生在軀幹，它可能影響單側或雙側胸腔或腹壁，及早診治，相關症狀有機會改善。
• 足下垂(Foot Drop)：足下垂最為常見的原因是腓神經損傷壓迫或血管疾病對腿部腓神經造成損傷。足的前半部，完全無法主動背屈與內、外翻，導致行走時腳趾只能沿地面拖行。同前述其他神經病變，若能早期發現注意，足下垂也是可以防治，有機會改善的。

糖尿病導致的神經損傷雖然看來多樣又複雜，有許多有效預防神經損傷的方法，即使已經患有糖尿病性神經病變的患者，這些方法仍有助於預防進一步的損傷或減輕症狀：控制血糖到理想目標；仔細觀察可能的糖尿病性神經病變的症狀，早期治療可以預防更多後續問題的發生。