跌倒撞到頭沒出血，卻出現嗜睡、說話模糊...醫師解析：4種「顱內出血」，每一種都很要命

編按：日本漫畫家鳥山明以《七龍珠》、《怪博士與機器娃娃》等作品聞名，今年3月1日因為急性顱內出血（硬腦膜下出血）辭世，享壽68歲。

若要說我們與其他的哺乳類有什麼不同，很多人一定會想到「我們的大腦功能比較好，能做更多事」這一點。沒錯，我們的腦部雖然只有1.3公斤左右，卻已含有數千億個神經細胞。然而，這個負責我們思考、決策的腦組織，卻是軟嫩如豆腐，一經碰撞就撐不住。

幸好，我們的腦部外面會由堅固的頭骨保護著。腦與頭骨之間，還有腦膜覆蓋。最外層的腦膜是「硬腦膜（dura mater）」，硬腦膜沒有彈性，就如同名稱所暗示著的，是一層強韌的銀白色薄膜。中間的腦膜是「蜘蛛網膜（arachnoid）」，最內層的腦膜是「軟腦膜（pia mater）」。蜘蛛網膜和軟腦膜之間的空間，我們稱為「蜘蛛網膜下腔」，讓腦脊髓液在此循環流動，腦脊髓液是種透明的液體，可以運送養分移除廢物，還能讓大腦浮在顱骨內，緩衝大腦防止受傷。

腦部需要做的事情這麼多這麼活躍，需要有大量的血管，才能快速的帶來氧氣養分，並把腦部代謝廢物運走。即使腦部的重量只佔了體重的2%左右，卻消耗了全身20%的氧氣養分。那萬一頭顱裡面發生出血，可是很麻煩的，而不管是車禍、外傷、高血壓、血管病變，或甚至腦部腫瘤，都可能導致顱內出血。腦部這麼精細的地方，出血還會被分成不同形式，由我們剛剛提到的腦膜組織分層來說的話，顱內出血可分成硬腦膜上出血、硬腦膜下出血、蜘蛛網膜下出血、腦實質出血。而不同種類的出血可以是不同原因引發的，在影像表現上不同，處理方式不同。

什麼時候我們需要擔心患者是顱內出血呢？只要顱內出血的位置和嚴重程度不同，患者症狀就不大一樣。患者剛受傷時可能顱內出血量還很少很少，沒有什麼症狀，但後來出血愈來愈嚴重的話，症狀也會隨時間演進而變嚴重。無論如何，如果患者突然抱怨頭部非常疼痛，開始噁心嘔吐，說話模糊，無法正常應答，或是人的意識改變，變得超級嗜睡。尤其患者若是剛受到外傷，摔倒撞到頭，或車禍撞到頭等，抑或本身就有高血壓糖尿病等血管疾病，就都更會懷疑有顱內出血的可能。醫師常會於急診安排做腦部電腦斷層，且若是為了要看顱內是否有出血問題的話，並不用打顯影劑。（除非醫師從病史懷疑患者有腦部腫瘤問題的話，會安排打顯影劑的電腦斷層檢查或核磁共振。）

接下來，就讓我們來看看各種不同種類的急性顱內出血。

● 硬腦膜上出血（epidural hematoma）

硬腦膜是腦膜最外層，與頭骨相連，所以硬腦膜上出血等於是出血在腦膜以外，界於腦膜與顱骨之間的空間。硬腦膜上出血常同時伴隨著頭骨裂開與內側腦膜血管的撕裂傷，其出血會於腦膜和頭骨間撐出一個空間，導致紡錘形（梭形）的出血，會呈現這樣的形狀是因為硬腦膜與頭骨間被撐出的空間是有限的，腦膜與頭骨連結比較緊的位置就撐不開了，因此患者被送去做腦部電腦斷層檢查（未打顯影劑）時會看到一塊白色亮亮的，像凸面鏡這樣的影像。

硬腦膜上出血的臨床表徵可能會有清醒期（lucid interval），這段時間裡患者雖然腦部已有出血，但人看起來是清醒的，能說話，舉止正常，但如果出血量持續累積變多後，出血壓迫腦組織，患者可能會突然失去意識倒下。你或許看過這類的新聞報導：「年輕男子於發生車禍後曾經倒地，自行起身後回頭中氣十足地指責後方車輛，但當警方趕到五分鐘後，年輕男子突然倒地失去意識。緊急送醫，經開刀移除血塊後已經恢復意識。」從這段敘述看來，可以是典型的硬腦膜上出血。

當硬腦膜上出血的量過多或造成腦部壓迫的話，就要用手術移除血塊。在頭骨鑽孔後移除血塊並止血，最後把硬腦膜固定於頭骨上，縫合頭皮。