海外就醫健保有給付嗎？健保核退適用情況、核退上限及申請流程一次搞懂

藝人大S在旅日期間病逝，震驚全國。許多民眾也開始關心出國期間若遇突發狀況須就醫時，該怎麼獲得更多協助？以及，海外就醫費用如何申請健保核退？旅平險、不便險的保障內容是否有涵蓋海外就醫的部分？以下整理海外就醫常見問題。

台灣健保卡在國外能用嗎？

臺灣全民健康保險制度完善，但出國生病可不能用健保卡看醫生。健保署指出，健保卡只有在台、澎、金、馬地區的健保特約醫事服務機構才可使用，在國外尚不得使用健保卡。也就是說在出國期間若發生不可預期的緊急傷病，須立即在國外院所就醫，只能先自墊醫療費用，待返國後再申請「自墊醫療費用核退」。

在國外生病怎麼辦？「這些情況」才能申請健保核退

出國旅遊、出差突然生病怎麼辦？海外不像國內一樣持健保卡付幾百塊掛號費就能使用到完善的醫療，容易有語言不通、看病費昂貴等狀況發生。根據外交部領事事務局資料指出，國人於海外意外受傷或生病就醫，可向駐外館處尋求協助。駐外館處可提供醫院及專業翻譯人員名單，並可協助與家人聯繫或通知保險公司（無法代墊或代付入院保證金、醫療或住宿費用，以及無法擔任醫療保證人，支付相關款項或代為簽署醫療決定等）。

倘若真的不幸在國外身體不適需要就醫，返台後想要申請海外就醫，須特別留意自墊醫療費用核退適用「不可預期的緊急傷病或緊急分娩」，如急性過敏且呼吸窘迫、持續抽搐、胸痛且收縮壓≥220mmHg等具有急性及嚴重性症狀，而一般感冒、拉肚子與計畫赴國外生產等不符合不可預期緊急傷病定義及核退範圍。對此，健保署建議，民眾出國前宜考量前往國家醫療收費情形，以及個人需要，於行前先購買相關之海外突發疾病醫療保險，以獲得更完善的保障。

根據全民健康保險自墊醫療費用核退辦法，緊急傷病範圍如下：

• 急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者
• 急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者
• 吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者
• 急性中毒或急性過敏反應者
• 突發性體溫不穩定者
• 呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者
• 意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者
• 眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者
• 精神病病人有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者
• 重大意外導致之急性傷害
• 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者
• 應立即處理之法定傳染病或報告傳染病

海外就醫健保核退怎麼申請？

至於，符合不可預期的緊急傷病須海外就醫者，健保核退該怎麼申請？根據健保署資料指出，全民健保被保險人如果到國外、大陸地區旅遊或處理事務，臨時發生不可預期的緊急傷病或緊急分娩情事，須在當地醫療院所立即就醫時，可在門、急診治療當日或出院之日起六個月內，向投保單位所在地的健保署分區業務組申請核退自墊醫療費用。

1. 申請期限：門、急診治療當日或出院之日起6個月內

2. 適用對象：全民健保被保險人，於臺灣地區外發生不可預期的「緊急傷病」或「緊急分娩」，須在當地醫療院所立即就醫者

3. 申請資料（如為中英文以外的外文文件，須檢附中文翻譯）：

• 全民健康保險自墊醫療費用核退申請書（申請書下載）
  

  ▲海外就醫自墊醫療費用核退申請書填寫範例。（圖／翻攝自 健保署）

• 醫療費用收據正本及費用明細；持影本應由原醫療機構加蓋印信證明並出具聲明書及註明無法提供正本的原因；持電子收據需另附相關文件佐證，若無法提供則須出具無法提供正本之聲明書
• 診斷書或證明文件，住院案件者須另檢附出院病歷摘要
• 當次出入境證明文件影本或服務機關出具的證明；出海作業之船員檢附身分證明文件及當次出海作業起返日期證明文件
• 保險對象如已繳清保險費等相關費用，需另檢付繳款單收據聯影本
• 核退醫療費用受款人非本人，應另檢附證明文件（法定代理人：戶口名簿／戶籍謄本影本；本人死亡者，由法定繼承人申請，須檢附法定繼承人聲明書、死亡證明、申請人身分證明文件）
• 委託他人辦理時，需檢附委託書（委託書下載）及受託人之身分證影本

4. 受理申請單位：衛生福利部中央健康保險署各分區業務組

欲辦理自墊醫療費用核退，可先至健保資訊網服務系統線上登打資料後，將申請資料列印出來並檢附其他相關證明，郵寄至投保單位所在地的健保署分區業務組。

5. 申請進度查詢：辦理自墊醫療費用核退後，可至健保資訊網服務系統以自然人憑證或健保卡或健保OTP認證登入查詢進度。另可透過「健保快易通」App，查詢自墊核退辦理進度，查詢步驟為開啟【健保快易通App】》點選【首頁】》下滑至【健保常用服務】》點選【醫療查詢】》點選【自墊核退進度】，即可查詢受理日期之後6個月內申請案件資料。

海外就醫健保核退上限

健保署表示，國外醫療費用核退金額標準是採審查後「核實」給付原則，以前一季支付特約醫院及診所之平均費用為上限，超過上限值，則不予給付。最近三季（2025年1月至3月、2024年10月～12月、2024年7月～9月）在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限，如下表：

海外就醫費用健保核退條件與金額須依現行給付規定，而非全額核退。健保署建議，可視需要自行購買海外突發疾病醫療險，獲得更完善保障。

海外生病就醫旅平險有賠嗎？旅平險及不便險保障內容

出國旅遊最怕突發狀況攪局，多數民眾在出國前都會投保旅遊平安險（簡稱旅平險）以保障旅途中發生意外事故造成的人身損害。另，有些民眾也會針對旅程取消、班機延誤、旅程更改、行李延誤、行李損失、旅行文件損失等狀況投保旅遊不便險（簡稱不便險）。

然而，出國期間可能會遇到感冒不適、腹瀉、腸胃炎等緊急情況需要就醫。究竟，海外生病就醫，旅平險有理賠嗎？事實上，旅平險主要保障「意外事故」，即為「非由疾病引起之外來突發事故」，因此若要針對海外就醫費用的部分，建議要額外投保「海外突發疾病醫療健康保險」。

根據海外突發疾病醫療健康保險附約示範條款第2條名詞定義解釋，「突發疾病」係指被保險人需即時在醫院或診所診療始能避免損及身體健康之疾病，且在本附約生效前ＯＯ日（不得高於一百八十日）以內，未曾接受該疾病之診療者。

簡單來說，以海外旅遊常見的急性腸胃炎為例，海外就醫的費用只要在「投保契約生效前180天」無急性腸胃炎相關就診紀錄，即符合理賠規範；若契約生效前180天「已有急性腸胃炎相關就診紀錄」則不符合理賠規定。

另外，值得注意的是，目前國內大部分產險公司的海外突發疾病醫療健康保險皆未保障「法定傳染病」，而我國法定傳染疾病包括：麻疹、新冠併發重症、流感併發重症...等。建議民眾出國前投保旅遊相關保險，應詳讀契約內容，若有任何問題立即諮詢保險業務，了解並保障自身權益。

參考資料：自墊醫療費用核退簡介及申請相關表單、在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限、保險相關法規查詢系統、外交部領事事務局

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責任編輯：林勻熙
核稿編輯：曾耀儀