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認識糖尿病
文章出處：糖尿病家族
撰 文：成大醫院心臟內科 李柏增醫師
吳先生，七十歲男性，長年為糖尿病所苦，先前的糖化血色素控制並不好，大約都在八到十左右徘徊。從去年夏天開始，病人爬山的時候開始會覺得胸悶，除此之外，爬樓梯到二樓就會氣喘吁吁，必須要坐著休息一下，喘和胸悶才會緩解。雖然糖尿病門診的醫師有建議吳先生應該要掛心臟科門診做進一步檢查，但吳先生不以為意。門診的醫師甚至建議吳先生應該要開始胰島素注射，吳先生雖然滿口答應，但吳先生覺得，萬一開始打胰島素，生活會更加麻煩，所以僅是口頭允諾，醫師開給他的胰島素，就束之高閣了。
在去年底冷氣團來襲，氣溫驟降之時，吳先生突然在家中感到胸痛，胸痛的狀況延伸到左邊肩膀與下巴，另外，吳先生也覺得喘不過氣。吳先生的妻子發現這樣的狀況，立刻把吳先生送到臨近的醫學中心急診室。在醫學中心急診室裡，吳先生的心電圖被發現有心肌梗塞的變化，立刻被送進心導管室進行處置。在冠狀動脈裡面放了三根支架。吳先生術後入住加護病房，經過心導管與藥物治療，胸悶胸痛的狀況總算改善，吳先生在術後第三天轉到普通病房，雖然胸痛的症狀改善了，但是吳先生明顯感覺下床走路的時候變喘了。吳先生的主治醫師告訴他，經過這次心肌梗塞，心臟收縮的功能明顯變差，只剩下正常人的一半左右。住院後心臟內科主治醫師也會診了新陳代謝科，並且給予吳先生一些建議，包括調整血糖藥物，以及加上對心臟功能有所幫助的降血糖藥物。在這些藥物的調整下，吳先生的血糖慢慢進步，終於在住院十天之後，出院回家。
綜觀吳先生所遭逢的這次事件，吳先生是因為血糖長期控制不佳，導致心肌梗塞。沒有控制好的糖尿病，可以造成血管硬化。可能的機轉包括糖尿病易引發膽固醇斑塊沈積於血管壁上，久而久之造成血管狹窄縮小，負向塑形。另外糖尿病本身也可能引發血管的炎性反應，可令血管斑塊破裂引發心肌梗塞。一旦心肌梗塞之後，所供應處的心臟肌肉細胞壞死，即可能心臟肌肉細胞收縮功能變差。心臟收縮功能變差之後，血流無法順利從心臟打出，因此造成肺水腫，下肢水腫，尿液量減少，四肢冰冷等變化，臨床上就會表現出運動時氣促，夜間喘，端坐呼吸，全身倦怠，胃口變差等症狀。嚴重者可併發呼吸衰竭，心因性休克，以及嚴重性心律不整等。
吳先生的故事也告訴大家，心肌梗塞也不是打通血管之後就萬無一失。血管打通之後，心臟功能恢復的程度端看心肌梗塞的範圍與程度。若心肌梗塞的範圍極大，或是時間上有所延誤，導致沒能在黃金期內打通血管，則心臟衰竭就無法避免。許多病人甚至把血管打通也無濟於事，不但無法克服呼吸衰竭需要插管，呼吸器的嚴重狀態，甚至還需要主動脈內氣球幫浦，甚至是葉克膜的輔助。臨床上甚至有些病患，必須走向心臟移植。因此早期控制好糖尿病，利用藥物預防心肌梗塞，從根本預防起，是最佳的做法。
飲食方面，心衰竭最忌諱喝太多水分。心臟功能不好的患者若喝水一多，都有可能造成急性肺水腫，馬上喘起來必須掛急診，甚至引發呼吸衰竭。所以糖尿病合併心衰竭的患者，吃東西必須以清淡，含水甚少為宜。日常生活中也應該控制水份的攝取，切勿因口慾而增加攝食量，才是保養之道。
但如果真的遇到心臟衰竭也不要沮喪，只要好好配合醫師，都能夠降低死亡率，改善症狀。臨床上治療因糖尿病而造成血管堵塞，近一步造成心臟衰竭的藥物不少，茲分別介紹如下：
心血管用藥方面：包括乙型交感神經阻斷劑，血管張力素轉化酶抑制劑/血管張力素受器抑制劑(ACEI/ARB)類藥物，醛固酮拮抗劑等等。這些藥物都有嚴謹大型的臨床實驗證實其功效。其中乙型交感神經阻斷劑除了能夠降低心搏，減少心臟負荷之外，更能調整人體交感神經活性，讓惡性心律不整發生的機會下降。後兩類的藥物能夠阻斷身體腎素—血管張力素系統的作用，降低其活性，讓心臟的負荷下降，從而達到降低心衰竭死亡率的目標。
糖尿病用藥方面：除了二甲雙胍類的藥物(metformin)類的藥物對心血管方面有一定助益之外，近年來第二型鈉-葡萄糖轉運蛋白抑制劑(SGLT2 inhibitor)的發展也有令人振奮的成績。恩格列淨(Empagliflozin)，目前此類藥物已經上市。根據其大型臨床實驗結果，發現與其他降血糖藥物比較起來，更能有效降低心血管疾病的死亡率與再住院率。而且效果在初期幾個月就能顯現，目前已經被廣泛使用在糖尿病合併心衰竭的病患身上。其他類似的藥物也正在進行臨床實驗驗證功效。無論如何，此種藥物的普及化，對糖尿病合併心衰竭的患者不啻為一大福音。
綜上所述，糖尿病與心衰竭，大部分是因果關係。糖尿病患者若早年及控制得宜，則日後要得心肌梗塞或心衰竭的機會就減低甚多。若不幸罹患冠狀動脈阻塞性疾病，甚至是心肌梗塞等，須盡量把血管打通，保住殘存的心臟收縮功能，並且配合醫師服用藥物。目前對於心衰竭已經證實有療效的藥物有許多種，多重配合使用，能使藥物彼此發揮最大功效。另外也需要控制水分。若能做到這些，雖然會比平常不方便，但至少能降低心衰竭急性發作的機會，從而維持生活品質，繼續美好的人生。
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