類固醇濫用的真相》醫師的苦衷：病人都要求速效...不這麼做，診所會倒阿！

今天又有診所因用類固醇治療感冒病人而上新聞：「揭開『神醫』真相 竟用類固醇治感冒」

台灣醫界盛傳，有診所醫師為了追求速效以及高人氣，居然用「美國仙丹」類固醇替病患治療小感冒，真的如此嗎？東森新聞實地走訪新北市三重、蘆洲一帶，網友口耳相傳的神醫，據說這些醫生開出的藥，只要吃個1、2次，感冒立刻痊癒，記者化身成病患，分別前往三家診所看病拿藥，結果赫然發現，三家診所開出的藥物裡面，通通都含有「類固醇」，有的診所甚至還瞎掰類固醇的藥名企圖魚目混珠。

這樣的新聞，可以從幾個方面來分析。

1. 診所在感冒病人使用類固醇，是賽局競爭的結果

目前健保對診所的診療費用給付，依據不同的狀況有不同費用，但是簡單來說，一個病人大約是在320元上下。因此如果照某些從美國歸國的醫師的理念，一個小時看兩個病人，一天8小時，一個月25天，這樣一個月診所的收入是320元x2個病人/小時x8小時/天x25天，總共128,000元。而一般診所的裝潢費用大約在100萬至200萬，分10年分擔，一個月約8,333到16,666元的折舊費，診所房租從2萬（鄉下）到8萬（都市區）不等，一個診所算入護士輪休，至少需2個護士，月薪加年終，可估一個月24,000~26,000元，加上水電一個月至少5,000元起跳，一個月診所就需支出81,333到153,666元間。也就是說，如果一個診所醫師如果真的照書上寫的一小時看2個病人，那他的診所就準備面臨倒店狀況。

在這種低健保給付狀況下，診所為了生存競爭，就朝衝病人量的方向進行。而病人量最好衝的，就是感冒病人，小孩平均一個月0.5次至1次的感冒可能，大人一年平均大約也會1~2次的感冒。也因此，診所衝高感冒病人的看診量，就是很合理的選擇。

看感冒是每個醫學院畢業的醫學生都會看的疾病，只要排除掉需要使用抗生素的細菌感染，基本上感冒不給藥也會好。然而，民間又常常以感冒的是否快速好當作診所醫術的指標。在這樣的思維之下，診所使用類固醇來讓病患快速恢復精神，讓病患覺得醫術很好，就成為診所的老主顧。

使用類固醇，會變成惡性競爭，當這個地區大部份的病人都跑去使用類固醇的診所，而不使用類固醇的診所因為病人量過少而無法生存，就會導致狀況更進一步惡化。

這種狀況，衛生局固然可以靠罰款等方式處罰診所，但是類固醇在短時間的使用很難看出副作用，加上砍頭生意有人做，賠錢生意沒人做的基本原則，還是會有診所為了生存下去而使用類固醇。

（PS: 這並不是說所有診所都在使用類固醇，而是類固醇的使用，對於診所業績有很大的誘因。有很多診所仍然是靠著醫療專業在治療。）

下圖是使用賽局理論來分析，可看到，對於A診所和B診所來說，使用類固醇都有相對比較好的結果。也因此，這導致基層的診所，有許多靠著使用類固醇和看感冒出名。

要改變這樣的賽局，基本上就是得去修改遊戲規則，包括提高診所的給付（可以拉高對其他慢性疾病和特殊疾病的給付，讓診所不需要看感冒也可以不倒店），使用嚴格的懲罰機制等等。光靠道德的宣傳，其實改變不了什麼。

2. 類固醇的使用問題

類固醇類的藥物其實就是腎上腺皮質素的類似物，透過使用類固醇，可以提升病人精神，還有治療許多與發炎有關的疾病，以及改善疼痛，過敏反應等好處。也因為他的使用效果顯著，所以才會有美國仙丹的稱號出來。但是類固醇的使用，容易導致骨質疏鬆，骨折風險增加，免疫力下降，血糖上升等副作用，也會導致身體本身的腎上腺功能下降。

小孩使用類固醇的影響，因為經驗不夠多，所以我沒有辦法做太多建議。而成人部分，短期使用類固醇，的確對於病人精神狀況等會有改善，也不太會有長期使用的副作用（除血糖上升外）。雖然類固醇不會上癮，但是許多老人因為慢性的疼痛問題，逐漸仰賴類固醇來止痛，而造成慢性的副作用產生。

因此，類固醇在使用上，的確是雙刃刀。善用類固醇，可以改善病人許多症狀，提升滿意度，但是過度使用，又會造成病人的併發症產生。

3. 林燦城醫師的話聽聽就好，別太認真

林燦城醫師是醫學院畢業，完成腎臟科專科醫師之後，修了中醫學分後變成中西雙修的醫師。雖然他有著中西雙修的知識，但是他的錯誤地方也很多。譬如他為了宣傳抗生素使用與中耳炎的關係，放上了中耳炎照片卻被洪浩雲醫師踢爆中耳炎的照片是正常的耳膜，沒有中耳炎（那他在治療什麼？）。

我的文章也曾指出他把偽麻黃素(Pseudoephedrine)和B腎上腺促效素搞在一起亂扯的錯誤。如果一個醫師連這兩種藥都搞不清楚還想藉此紅，這樣他的實力到底如何真的該多加思考。

本文獲「小黃醫師的隨手筆記」授權轉載