洗腎患者錯過黃金治療期，下場恐「截肢」！慈濟腎臟透析中心主任的7個建議

為何腎友到最後總要截肢？

已經透析一段時間的腎友，會發現同洗腎室的病友有好幾位都截肢了，可能是少了幾根腳趾頭、腳板只剩一半、失去整個腳掌或只剩下膝蓋，而這種情況通常不會只發生在一隻腳上，聽過病友說，某人前幾年切了左腳，最近又切了右腳。

那名病友的遭遇會不會發生在自己身上？腎病到最後真的都要截肢嗎？主要肇因多發生於腳周圍的「下肢周邊動脈阻塞疾病」所引起的組織缺血、潰瘍，若沒有及時治療，就會演變成 「危急性下肢缺血」，難逃截肢的下場，甚至危及性命。

據統計，每4個透析患者中，就有1個罹患下肢周邊動脈阻塞疾病。而在日本，每100名洗腎的人當中，就有一名會在一年內截肢，這些數字都說明了 「下肢動脈血管病變」和 「截肢」與每一位腎友的距離之近，遠超過我們的想像。

更可怕的是，下肢動脈血管病變在演變成危急性下肢缺血之前，通常沒有症狀，若在病人及家屬缺乏警覺、未定期至洗腎室做腳檢查的狀況下，很容易錯過治療的黃金時期，等發現時通常為時已晚。

因此，清楚地認識何謂 「下肢動脈血管病變」，了解自身風險以及積極地關注下肢問題，是避免走向截肢的第一步。

糖尿病與心臟血管病變 + 血管鈣化 + 尿毒 =「下肢動脈血管病變」的三重高風險

台灣透析患者中，大約有快要一半會合併糖尿病， 「末梢神經及血管病變」是糖尿病最常見的慢性併發症。一般來說，罹患糖尿病滿10年的患者當中，約有一半的人會併發神經病變，再過5到10年，就會逐漸演變為動脈血管病變。

而末期腎臟病患雖然可藉由血液透析或腹膜透析維持一定程度的生理機能，但終究無法取代正常的腎臟功能，病人血液中的尿毒素仍較常人高，且無法正常地代謝鈣、磷、鉀等離子，都更為血管功能增添危機。

雖然尚未有正式統計，但是腎友若有因足部傷口而進行過心臟血管的治療，通常8成以上的病人會有程度不等的血管鈣化問題，這也讓治療更增添難度。

根據我和陽明大學的研究團隊先前合作過的一項研究計畫，發現當罹患了慢性腎臟病的實驗小鼠血液中的 「親蛋白質尿毒素」偏高時，會干擾小鼠的內皮前驅細胞功能，進而影響周邊血管的再生能力。更令人訝異的是綜合分析的結果─可改善心臟血管功能的藥物，用在末期腎衰竭病人身上，其療效不比用於一般人身上好。例如 「血管收縮素轉化酶抑制劑（ACE inhibitor）」或 「血管收縮素受體阻斷劑（ARB）」。

一項我剛完成的動物研究顯示，當慢性腎臟病小鼠體內的 「親蛋白質尿毒素」偏高的狀態下，就會抑制ARB原本對周邊血管進行新生作用的效果，使其保護心臟血管的功能大打折扣，上述研究證實了 「尿毒症」本身即是下肢動脈血管病變的風險因子。

因此腎友須明確地認識到，糖尿病與心臟血管病變、血管鈣化、尿毒症，是下肢動脈血管病變且也是導致截肢的主要風險因子，應要提高警覺並更積極地面對。

下肢動脈血管病變的自我風險確認

• 糖尿病
• 持續透析時間超過5年
• 透析清除率不佳
• 鈣、磷之乘積值> 55 mg 2 /dl 2
• 血磷濃度超過6.0 mg/dl，或不足3.5 mg/dl

多摸多看，小題大作居家檢查

下肢血管狀況，有一些簡單的方法可以進行，例如：用手摸腳掌感覺溫度、足背是否有脈搏、用手壓腳掌或腳趾看皮膚變色後恢復的狀況、腳抬高再放下時產生的顏色變化等等。

當血管功能及血液循環正常的時候，腳摸起來通常是溫暖的，且足背可感受到脈搏；若用手壓腳掌，用力壓下去時皮膚顏色會變白，但手一放開馬上會恢復為原來的顏色。因此，若腳摸起來冰冷、摸不到脈搏、手壓腳掌放開後顏色過了一陣子才恢復，那就表示血液循環有問題；還有，血循環不好的人，腳一抬高很快就變得蒼白，這也是一個警訊。

然而，因為許多洗腎患者的眼睛並不好、皮膚較為暗沉，或是行動能力不佳，要彎腰摸自己的腳，檢查是否有足部變形或小傷口就會比較困難，所以需要家人協助檢查腳。幾個簡單的小動作，就能持續監控足部血循環的狀況，一旦發現了異狀，就必須向洗腎室的醫護人員反映，或盡速至 「心臟血管內科／外科」就醫。

早期治療，可以預防截肢

因為手術及藥物技術的進步，只要及早就醫，且讓腎友的血管保持通暢，便能夠使惡化的速度減緩，給醫師足夠的時間做詳盡的診斷及處置。現在有些洗腎中心也會協助腎友做慢性傷口的護理，或是使用洗腎室中常見的 「低能量遠紅外線治療儀」照射足部，以協助傷口癒合，及改善足部的血液循環。

做好足部保健

（1）控制血磷、血鈣，降低血管鈣化的風險。
（2）進行足量透析，減少尿毒素對心臟血管的傷害。
（3）適量運動，鍛鍊心臟血管。
（4）每天使用低能量遠紅外線治療儀照射足部，以期改善血管內皮細胞功能。
（5）盡量不要赤腳或穿拖鞋，穿著合腳且能保護足部的鞋。
（6）仔細清潔雙腳，並注意足部皮膚的保溼。
（7）若有卷甲、皮膚角質化或長繭的狀況，不要自行處理，可到皮膚科診所請醫師處置。

書籍介紹

腎臟病關鍵50問（二版）
作者：郭克林
出版社：文經社
出版日期：2019/09/06

作者簡介
郭克林

現職
台北慈濟醫院腎臟透析中心 主任
慈濟大學醫學系內科學科 副教授
台灣腎臟醫學會透析委員會 委員

經歷
台北榮民總醫院內科部腎臟科 主治醫師
國家衛生研究院腎臟健康論壇之共識與建言 執行編輯
台灣慢性腎臟病臨床診療指引 撰稿成員

學歷
國立陽明大學生理學研究所 博士
國立陽明大學臨床醫學研究所 醫學碩士
台北醫學大學醫學系 醫學士

責任編輯：呂宇真
核稿編輯：陳宛欣